短暂性脑缺血发作后再发卒中的预测方法

中国现代医药杂志2010年5月第12卷第5期MMJC,May2010,Vol12,No．5

短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)是缺血性脑卒中的一个类型，同时也是脑卒中的重要危险因素。既往研究显示，在TIA后卒中的发生率很高，特别是在TIA 发生后90d内，发生卒中危险为9.5%~14.6%[1]。因此，TIA一直以来被视为神经科的急症。如何预测TIA后发生脑卒中的危险一直以来是学界关注的焦点。风险评估预测模型对于临床工作至关重要，本研究就近年来针对TIA后再发卒中的诸多风险评价系统做一系统综述。

1卒中预后评估工具SPI-Ⅰ

Keman等[2]1991年提出脑卒中预后评估工具SPI-Ⅰ（The Stroke Prognosis Instrument-Ⅰ)，主要有五个影响TIA后发生脑梗死或死亡的因素，并赋予不同的分值(见表1)。根据患者的累计得分分为三组：0~2分为低危组，3~6分为中危组，7~11分为高危组，其90d内发生卒中或死亡的风险分别为10%、21%和59%(P<0.001)。

表1卒中预后评估工具Ⅰ(SPl-Ⅰ)

2卒中预后评估工具SPI-Ⅱ

SPI-Ⅰ公布后，以Hankey等[3]为代表的部分学者认为，其观察例数较少且仅为一个队列研究，因此，需要建立可信度更高的评估工具。2000年2月Keman等[4]在SPI-Ⅰ的基础上提出SPI-Ⅱ（The Stroke Prognosis Instrument-Ⅱ)，对四个独立的队列分别进行研究，分别是女性雌激素卒中试验[5]；英格兰短暂性脑缺血发作阿司匹林试验[6]；缺血性卒中患者氯吡格雷与阿司匹林的比较试验[7]；北曼哈顿地区卒中研究[8]。其中WEST应用SPI-Ⅰ分析，其余3个队列研究应用改良的SPI-Ⅰ即SPI-Ⅱ进行研究。SPI-Ⅱ新增加了充血性心力衰竭和脑卒中病史两个危险因素，它们各占3分，并将年龄标准修改为70岁并赋予2分，将高血压的分值改为1分，总分15分(见表2)。根据患者的累计得分分组：0~3分为低危组，4~7分为中危组，8~15分为高危组，其相应的2年内卒中或死亡总事件发生率分别为16%、24%和42%。

表2卒中预后评估工具Ⅱ（SPI-Ⅱ）

3加利福尼亚评分(California Scores)

Johnston[9]等对1997年3月至1998年2月间加州的16所医院共1707例急诊诊断为TIA的患者，进行了TIA后90d再发卒中的危险因素分析。其结果发表在2000年12月的美国医学协会杂志上，并被学界定义为加利福尼亚评分，见表3。

加利福尼亚评分观察了性别、种族、高血压、心脏病、卒中病史、用药史等7大项共40小项，追踪随访TIA后90d内再发脑卒中的风险。最终提出五个因素:年龄>60岁、糖尿病、症状持续10min以上、虚弱和言语功能障碍。TLA患者存在以上5个因素高度提示90d内会再发脑卒中[10]。

表3加利福尼亚评分

4TIA后发生脑出血的多变量COX回归模型

Ariesen等[11]在脑血管群组研究合作(The Cerebrovascular Cohort Studies Collaboration(CCSC)中，制作出了一个统计模型用于研究先前短暂性脑缺血发作是否增加脑出血的危险率。基于8个合作中心的数据，在12648例患者中出现的107例脑出血患者通过多变量的Cox回归分析得出下列危险因素，项目95%CI P值

年龄>60岁l.1~2.70.010

糖尿病 1.4~2.90.001

持续症状>10min 1.3~4.20.050

虚弱l.4~2.60.001

言语困难 1.1~2.10.010

项目分值

充血性心力衰竭3分

糖尿病3分

脑卒中病史3分

脑卒中事件(不含TIA)2分

年龄>70岁2分

严重的高血压(收缩压>180mmHg和或舒张压>100mmHg)1分

冠状动脉粥样硬化性心脏病1分

短暂性脑缺血发作后再发卒中的预测方法王球

项目分值

年龄>65岁3分

糖尿病3分

严重的高血压(收缩压>180mmHg和/或舒张压>100mmHg)2分

脑卒中事件(不含TIA)2分

冠状动脉粥样硬化性心脏病1分

作者单位：110014沈阳，辽宁电力中心医院

133··

中国现代医药杂志2010年5月第12卷第5期MMJC,May 2010,Vol 12,No．5

见表4。

表4

TIA 后发生脑出血的多变量Cox 回归模型

Ariesen 等发现收缩压、使用降压药物和年龄是早期有TIA 或者脑卒中后发生脑出血的危险因素。这和普通人群中，

高血压是脑出血高危因素的发现是一致的。此外，其还发现血糖水平是独立的预警因素，患者血糖越高，发生脑出血的危险率就越高，但是这必需除外患者正在治疗糖尿病。这是一个意外的发现，其机制还不是很清楚，需要进一步的研究。因此，尽管这可能做为一个脑出血高危的亚群，但仍非常难以界定患者个人是否有绝对的脑出血发生危险。不论现在的预警因素是有效或是有益的，仍需要在今后的研究中进一步分析，抗凝治疗是否在脑卒中或者TIA 后有发生脑出血的危险。

5ABCD 评分(ABCD Scores)

Georgios Tsivgoulis 等[12]在牛津夏州社区卒中项目中提出

一项ABCD 评分系统，包括：年龄、血压、临床体征和发作持续时间，用来检验该评分系统能否做为临床判断TIA 后早期高危发生卒中的实用工具。

研究选取在2000年1月~2004年12月，在雅典大学医学院神经科研究中心入住，据WHO 定义明确诊断为TIA 的患者。记录所有人选患者有无危险因素、既往有无TIA 发作史、住院期间以及出院后的二级预防。还包括有无高血压病史及使用抗高血压的药物；有无糖尿病及口服降糖药或应用胰岛素；高胆固醇血症或口服降脂药物；吸烟史；冠心病史、血管成形术、冠状动脉旁路手术、心绞痛、心房纤颤等。入选

238例TIA 患者，其中5例无血压记录，2例无TIA 持续时间

记录，5例失访，在最后的统计分析中被除外，226例符合条件者被纳入最后研究。应用ABCD 评分判断30d 内卒中发生的危险，见表5。

根据表5中所得ABCD 系统评分的总分，评估30天内发生卒中的危险如下：评分=0~2，卒中发生率0%；评分=3，卒中发生率3.5%（95%CI ，0%~8.2%）；评分=4，卒中发生率

7.6%（95%CI ，1.2%~14.0%）；评分=5，卒中发生率21.3%

（95%CI ，10.4%~33.0%）；评分=6，卒中发生率31.3%（95%

CI ，8.6%~54.0%）。明显可见随着评分的增加，卒中发生率随

之上升。

在调整了TIA 既往史、患TIA 前用药史和二级预防等卒中危险因素后，ABCD 评分在5~6时，其是独立的危险因素，

P <0.001，30天内发生卒中的危险比为8.01(95%CI 为3.21~

19.98)。

表5

ABCD 评分(总分6分)

该研究显示，ABCD 评分标准可以预测住院TIA 患者早期发生卒中的危险性。在急诊工作中可以应用ABCD 评分系统对TIA 患者是否需要入院治疗进行筛选，可起到早期评估患者的作用，并可以根据评分，对有发生卒中危险的高危病例及时进行治疗，包括：及时进行颈内动脉内膜剥脱术，及早进入卒中单元进行溶栓治疗或进行针对危险因素的治疗等。

6ABCD 2评分(ABCD 2Scores)

根据SPI-I 、SPI-II 、加利福尼亚评分及CCSC 研究均观察到糖尿病是TIA 后继发脑卒中的独立危险因素。2007年

Johnston 等

[l3]

结合加利福尼亚评分及ABCD 评分提出了ABCD 2评分，见表6。

表6

ABCD 2评分(总分7分)

A 年龄＜60岁0≥60岁

1B 血压收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg 0收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg

1C 临床体征一侧肢体无力

2言语不清但不伴四肢无力1其他症状

0D 症状持续时间＜10min 010~59min 1≥60min

2E 糖尿病

无0有

1

危险因素

得分

A 年龄＜60岁0≥60岁

1B 血压

收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg

0收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg

1C 临床体征

一侧肢体无力

2言语不清但不伴四肢无力1其他症状

0D 症状持续时间＜10min

010~59min 1≥60min

2

危险因素

得分

年龄≥60岁 2.07 1.27~3.380.646血糖水平≥7mmol/L 0.330.14~0.74-0.99-10收缩压≥140mmHg 2.17 1.23~3.830.677

使用降压药物

1.53 1.05~

2.25

0.37

4

项目HR

95%CI

简化校正回归系数

得分

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