高血压合并冠心病的治疗策略

1、对高血压合并心绞痛患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的β 受体阻滞剂、长效钙通
道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和硝酸酯类。 2、β 受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压 合并冠心病心绞痛患者的首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。 3、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、 增加冠脉血流.
3、钙通道阻滞剂（地尔硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。
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抗血小板治疗
European Heart Journal. 2017;0:1-48.
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抗血小板治疗
1.阿司匹林应该在手术前及搭桥手术后6小时内开始服用以减少移植 血管闭塞和心脏不良事件(Class I; Level of Evidence A). 2.不停跳搭桥术后应同时应用两种抗血小板治疗1年，联合应用阿司 匹林100mg+氯吡格雷75mg，以减少移植血管闭塞(Class I; Level of Evidence A).
1.高血压诱导心肌和血管结构改变 2.内皮功能失调 3.血小板过度激活 4.胰岛素抵抗 （1） 激活交感神经系统 （2） 促进大血管的病变发展 （3） 干预纤溶系统 （4） 炎症反应
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高血压导致冠心病的发病机制
1、高血压可促进冠状动脉硬化形成，使冠状动脉 管腔狭窄。 2、当血压突然急剧升高时，可能使斑块破裂、脱 落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，甚至急 性猝死。
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高血压合并急性心肌梗死
有心肌梗死的高血压患者首选β 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制药。 1、β 受体阻滞剂(如美托洛尔)对心肌有保护作用。
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压治疗的优先适应证为心肌梗
死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并
发症和降低病死率。
1. 2. 3. 4.
戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460. 胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。
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高血压是影响冠心病预后的首要因素
因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例
•
高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素 对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响
The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.
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冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件
研究 BP change
(c/w placebo)
primary endpoint
P
HOPE (ACEI)
(2000, NEJM)1
139/79136/76
(– 3/1 mmHg)
–22%
<0.001
EUROPA (ACEI)
(2003, Lancet)2
137/82132/80
(– 5/2 mmHg)
–20%
0.0003
CAMELOT (CCB)
(2004, JAMA)3
129/78124/75
(– 5/2.5 mmHg)
–31%
0.003
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2015年AHA/ACC/ASH发表 高血压合并冠心病治疗科学声明
• •
对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，降压至＜140/90mmHg是合理的(Ⅱa B) 对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等危疾病 (冠状 动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等)患者，更低的血压目标值(＜130/80)也是合 理的(Ⅱb B) 存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或 60岁以上 患者DBP<60 mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降SBP时可引起DBP降 低（<60 mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表 现。（IIa，C）
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高血压合并冠心病的造影特点
多支病变、闭塞病变 至精至诚 至善至爱
高血压合并冠心病的造影特点
弥漫、扩张病变 至精至诚 至善至爱
高血压合并冠心病的造影特点
钙化病变 至精至诚 至善至爱
目录
1 高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的
2
高血压导致冠心病的病理改变及发病机制
3
高血压合并冠心病的优化药物治疗策略
南京医科大学第二附属医院
高血压合并冠心病的治疗策略
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源自文库
目录
1 高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的
2
高血压导致冠心病的病理改变及发病机制
3
高血压合并冠心病的优化药物治疗策略
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中国冠心病患者合并高血压比例高
60.2 合并高血压比例(%) 48.3 40.5
• SERY-Ⅰ注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例 冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。 • CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。 • INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照 组2947例，评估急性心梗的相关危险因素。
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中国高血压患者合并冠心病同样比例高
伴发疾病比例(%) 20.1 22.4 15.5 14.4
• ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗 达标情况；China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进 行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种 CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、 随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+ 替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年
3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏患者，建议改用氯吡格雷75毫 克每天，并建议持续终生服用. (Class IIa; Level of Evidence C).
Circulation. 2015;131:00-00. 至精至诚 至善至爱
他汀治疗三步曲
★ 鼓励患者长期坚持服用合适剂量（如中等强度）他汀
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冠心病的诊断
• 心绞痛症状 • 心电图 平板心电图 动态心电图 • 心脏超声 负荷心脏超声 • ECT、CTA、 MR
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高血压合并冠心病心绞痛
高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想的降压 药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。
★ 全面治疗首先使LDL-C水平达标（小于1.8mmol/L）
★ 其次使非HDL-C水平达标（小于2.6mmol/L）
2016年中国成人血脂异常防治指南（修正版）
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总结
• 高血压和冠心病的关系极为密切 • 高血压合并冠心病的影像特点 • 高血压合并冠心病的治疗应从抗血小板、调脂、降压全 面启动
•
J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.
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目录
1 高血压合并冠心病的流行病学及治疗目的
2
高血压导致冠心病的病理改变及发病机制
3
高血压合并冠心病的优化药物治疗策略
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高血压患者冠状动脉病理改变
1. Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6. 2. 张晗, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24. 3. Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8
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南京医科大学第二附属医院
谢谢！
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