类风湿关节炎的诊断PPT课件
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2、关节周围的肌腱和韧带损 伤
3、关节周围肌肉的萎缩、痉 挛
天 鹅 颈 畸 形
尺
纽
侧
扣
偏
花
斜
畸
形 13
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
通常侵犯的关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节
髋关节 踝关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
跟距关节
14
• 2.强调抗CCP抗体和RF，增加了CRP和ESR • 3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 • 4.不再把“持续6周”作为必要条件
6
晨僵
• 概念：病变的关节在夜间静止不动后出 现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如 胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖 后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端 或指（趾）发冷和麻木感。
有部分RF阴性的患者可以通过CRP检测避免漏诊 国内外多项研究证明，活动期RA患者CRP高于缓
解期RA患者，两者CRP均高于正常对照人。
17
类风湿因子（RF）
• 生理作用 • 在健康人体内产生RF的细
胞克隆较少，且单核细胞 分泌的可溶性因子可抑制 RF的产生，因此在正常情 况下，RF的含量很少，且 可发挥一定生理作用。
• 另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其 好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。
• 多发生在RA晚期和有严重症状的患者
10
关节肿
• 原因：关节腔积液；关节周围软 组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚
• 对称性 • 形状：梭形
关节畸形
• 原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构
，造成关节纤维性和骨性 强直
类风湿关节炎的诊断
周瀛
1
引言
1. 类风湿关节炎（RA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间 药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs,免疫抑制剂、生 物制剂等。 治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可 能会导致正常人健康受损
2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项 并发症
早期、准确是RA诊断的重要原则
4
ACR/EULAR 2009年
RA诊断标准
6分或以上 肯定RA诊断
（大关节包括 肩、肘、髋、 膝和腕关节
小关节包括第
二至第五跖趾
关节，近端指
间关节，拇指
指间关节和腕
关节）
5
2009RA分类标准同ACR87标准的区别
• 1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕 掌关节和第一趾跖关节及踝关节
• 注意：DAS28评估的28个关节为双侧肩（2）、肘（2）、腕 （2）、掌指（10）、拇指指间（2）、近端指间（8）、膝 （2）关节，不包括踝关节
3
ACR1987分类标准的局限性
1.标准中前四项均要求病程≥6周， 易漏诊早期RA患者；
2.标准中的5-7条多在RA发病一定的时间 出现，对早期RA诊断的敏感性不高；
3.限于当时缺乏其他自身抗体的研究， 血清学指标中仅列RF；
2020/11/11
4.主要针对症状典型的RA患者， 而早期RA的症状不典型。
（1）调节体内免疫反应。 （2）激活补体，加快清除微
生物感染。 （3）清除免疫复合物使机体
免受循环复合 物的损伤。
18
RF的病理作用
• 类风湿性血管炎，在外周 血液循环中，类风湿性关 节炎特异性RF与自身IgG 分子结合形成稳定的免疫 复合物，部分被单核-吞 噬细胞系统清除，部分沉 积于血管壁，激活补体导 致血管炎
• 关节型损伤由于类风湿关 节滑液中缺少正常的IgG 分子，IgG-RF自身结合形 成多聚体复合物，IgG-RF 多聚体沉积于关节表面激 活补体引起关节性损伤
19
意义
• 未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%，且滴定 度常在1：160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为 病变活动及药物治疗后疗效的评价。
• 睡眠或活动减少时，使受累关节周围组 织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉 组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适， 随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小 静脉所吸收，晨僵也随之缓解
• 意义： • 出现在95％以上的RA患者； • 持续时间与关节炎症成正比； • 是疾病活动的指标之一； • 局限： • 1.主观性较强 • 2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。
2
1987年美国风湿病学会修订的பைடு நூலகம்准 ①晨僵持续时间至少1小时(病程≥6周) ②3组或3组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指 关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3个关 节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） (病程≥6周) ③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀(病程≥6周) ④对称性关节肿胀(病程≥6周) ⑤类风湿结节 ⑥手部﹑腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少) ⑦类风湿因子阳性(滴度＞１:32) 符合上述7条中的4条，就有可能患有RA．该分类标 准的敏感度为92%
实验室指标
• 1.一般指标 • 2.急性期反应物 • 3.类风湿因子（RF）、抗CCP抗体
• 白细胞正常或轻度升高 • 小细胞低色素性贫血 • 补体多正常或轻度升高 • 免疫球蛋白轻度升高
15
• 血沉（ESR）
• 指红细胞在一定条件下的沉降速率 • 影响血沉的因素
红细胞因素(1)红细胞的数量(2)红细胞形态(3)红细胞 的聚集状态
8
类风湿结节
• 结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的 无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴 及浆细胞，形成典型的肉芽组织
9
• 可分为浅表结节和深部结节两种类型。
• 浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背 、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节 、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使 含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细 胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见， 发生率为20%-25% 。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨 膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤 溃疡。
血浆因素 纤维蛋白原,球蛋白,胆固醇等可引起血沉 增快,白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢
12岁以下儿童 红细胞生理性低下
恶性 肿瘤
老年人年龄增长， 纤维蛋白含量增高
各种炎 症
血沉增 高
高胆固 醇血症
贫血
自身免疫 性
疾病
16
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染 期浓度急剧增高
3、关节周围肌肉的萎缩、痉 挛
天 鹅 颈 畸 形
尺
纽
侧
扣
偏
花
斜
畸
形 13
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
通常侵犯的关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节
髋关节 踝关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
跟距关节
14
• 2.强调抗CCP抗体和RF，增加了CRP和ESR • 3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 • 4.不再把“持续6周”作为必要条件
6
晨僵
• 概念：病变的关节在夜间静止不动后出 现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如 胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖 后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端 或指（趾）发冷和麻木感。
有部分RF阴性的患者可以通过CRP检测避免漏诊 国内外多项研究证明，活动期RA患者CRP高于缓
解期RA患者，两者CRP均高于正常对照人。
17
类风湿因子（RF）
• 生理作用 • 在健康人体内产生RF的细
胞克隆较少，且单核细胞 分泌的可溶性因子可抑制 RF的产生，因此在正常情 况下，RF的含量很少，且 可发挥一定生理作用。
• 另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其 好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。
• 多发生在RA晚期和有严重症状的患者
10
关节肿
• 原因：关节腔积液；关节周围软 组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚
• 对称性 • 形状：梭形
关节畸形
• 原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构
，造成关节纤维性和骨性 强直
类风湿关节炎的诊断
周瀛
1
引言
1. 类风湿关节炎（RA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间 药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs,免疫抑制剂、生 物制剂等。 治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可 能会导致正常人健康受损
2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项 并发症
早期、准确是RA诊断的重要原则
4
ACR/EULAR 2009年
RA诊断标准
6分或以上 肯定RA诊断
（大关节包括 肩、肘、髋、 膝和腕关节
小关节包括第
二至第五跖趾
关节，近端指
间关节，拇指
指间关节和腕
关节）
5
2009RA分类标准同ACR87标准的区别
• 1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕 掌关节和第一趾跖关节及踝关节
• 注意：DAS28评估的28个关节为双侧肩（2）、肘（2）、腕 （2）、掌指（10）、拇指指间（2）、近端指间（8）、膝 （2）关节，不包括踝关节
3
ACR1987分类标准的局限性
1.标准中前四项均要求病程≥6周， 易漏诊早期RA患者；
2.标准中的5-7条多在RA发病一定的时间 出现，对早期RA诊断的敏感性不高；
3.限于当时缺乏其他自身抗体的研究， 血清学指标中仅列RF；
2020/11/11
4.主要针对症状典型的RA患者， 而早期RA的症状不典型。
（1）调节体内免疫反应。 （2）激活补体，加快清除微
生物感染。 （3）清除免疫复合物使机体
免受循环复合 物的损伤。
18
RF的病理作用
• 类风湿性血管炎，在外周 血液循环中，类风湿性关 节炎特异性RF与自身IgG 分子结合形成稳定的免疫 复合物，部分被单核-吞 噬细胞系统清除，部分沉 积于血管壁，激活补体导 致血管炎
• 关节型损伤由于类风湿关 节滑液中缺少正常的IgG 分子，IgG-RF自身结合形 成多聚体复合物，IgG-RF 多聚体沉积于关节表面激 活补体引起关节性损伤
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意义
• 未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%，且滴定 度常在1：160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为 病变活动及药物治疗后疗效的评价。
• 睡眠或活动减少时，使受累关节周围组 织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉 组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适， 随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小 静脉所吸收，晨僵也随之缓解
• 意义： • 出现在95％以上的RA患者； • 持续时间与关节炎症成正比； • 是疾病活动的指标之一； • 局限： • 1.主观性较强 • 2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。
2
1987年美国风湿病学会修订的பைடு நூலகம்准 ①晨僵持续时间至少1小时(病程≥6周) ②3组或3组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指 关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3个关 节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） (病程≥6周) ③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀(病程≥6周) ④对称性关节肿胀(病程≥6周) ⑤类风湿结节 ⑥手部﹑腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少) ⑦类风湿因子阳性(滴度＞１:32) 符合上述7条中的4条，就有可能患有RA．该分类标 准的敏感度为92%
实验室指标
• 1.一般指标 • 2.急性期反应物 • 3.类风湿因子（RF）、抗CCP抗体
• 白细胞正常或轻度升高 • 小细胞低色素性贫血 • 补体多正常或轻度升高 • 免疫球蛋白轻度升高
15
• 血沉（ESR）
• 指红细胞在一定条件下的沉降速率 • 影响血沉的因素
红细胞因素(1)红细胞的数量(2)红细胞形态(3)红细胞 的聚集状态
8
类风湿结节
• 结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的 无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴 及浆细胞，形成典型的肉芽组织
9
• 可分为浅表结节和深部结节两种类型。
• 浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背 、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节 、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使 含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细 胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见， 发生率为20%-25% 。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨 膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤 溃疡。
血浆因素 纤维蛋白原,球蛋白,胆固醇等可引起血沉 增快,白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢
12岁以下儿童 红细胞生理性低下
恶性 肿瘤
老年人年龄增长， 纤维蛋白含量增高
各种炎 症
血沉增 高
高胆固 醇血症
贫血
自身免疫 性
疾病
16
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染 期浓度急剧增高