《长期口服华法林的心房颤动患者冠状动脉支架术后抗血栓治疗专家共识》的解读

良事件的评估各研究间有所不同，研究随访时间也 从住院期间到术后１年不等。这些研究共人选口服 华法林患者３４１３例，平均年龄７０岁，绝大部分患者
服用华法林的适应证是房颤。冠脉支架置入术的适 应证包括稳定型心绞痛、急性冠脉综合征，仅有１项 研究人选了急性ＳＴ段抬高性心肌梗死患者，药物洗 脱支架的应用比例为２％一７７％不等。 三联抗凝抗血小板治疗相关的大出血发生率各 研究间也有所不同，为０％～２１％。总的来说，三联 药物治疗应用３０ ｄ内的出血并发症相对较少（汇总
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５４１０．２００９．０１．１） 作者单位：４１００１ｌ中南大学湘雅二医院老年病科（蹇在金）；厦 门大学附属中山医院老年科（刘岁丰） 通讯作者：蹇在金。电子信箱：ｊｉａａｚａｉｊｉｎ＠１２６．１３０１１１
华法林作为目前临床上房颤患者最常用的抗栓 药物，其抗凝效果已被肯定。Ｔｈｅ
Ｂｏｓｔｏｎ Ｈｅａｌｔｈ
ｃａｒｅ
ｖｅｔｅｒａｎｓ
Ａｆｆａｉｒｓ
Ｓｙｓｔｅｍ的一项回顾性队列研究
中，多种模型揭示：有效剂量的华法林对于老年房颤
万方数据
・２１・
．专家论坛．
《长期口服华法林的心房颤动患者冠状动脉支架术后
抗血栓治疗专家共识》的解读
李广平刘彤 该专家共识汇总了１２项相关研究，除２项多中 心注册研究（ＧＲＡＣＥ和ＣＲＵＳＡＤＥ）的后续分析外， 多数为小样本的单中心回顾性研究。这些研究都进 行了抗血栓治疗出血并发症的评价，但是对于疗效 终点如血栓栓塞、脑卒中、支架内血栓形成及心脏不
（收稿日期：２００８－０９－２２）
抗栓药物预防老年心房颤动患者血栓事件的 有效性与安全性
蹇在金刘岁丰
心律失常在老年心血管疾病的诊疗中占有重要 地位，而心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失 常。与年轻人比较，老年人群的房颤有以下特点： （１）发生率高：Ｆｒａｍｉｎｇｈａｉｒ研究表明，６０—６９岁为 ｌ－８％，７０—７９岁为４．８％，８０—８９岁为８．８％；７５岁 以上发病率明显增加，平均每十年增加１倍。（２） 病因复杂：大多数是器质性心脏病所致，多种病因常 见。而房颧既可以是基础疾病恶化的结果，又可以 进一步导致基础疾病的恶化。（３）预后不良：房颤 患者病死率是非房颤患者的２倍，脑栓塞是增加其
１０位专家对近年来发表的相关研究进行了系统回 顾，并共同提出了专家共识，２００８年全文发表于
Ａｎｎａｌｓ ｏｆ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ杂志上，现将其主要内容作～介
冀。
；
绍。
既往脑卒中病史、既往出血史；患者存在以下任何１
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉ８ｅＩＬ １００７－５４１０．２００９．ＯＩ．０１０ 作者单位：３０００５２天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病 学研究所 通讯作者：李广平．电子信箱：ｌｉ＿ｇｐ．．２０００＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｌｉｎ
物治疗＋质子泵抑制剂，２—４周后长期应用华法林 （ＩＮＲ值２—３）。（２）急性冠脉综合征患者：建议术 后２～４周应用三联药物治疗＋质子泵抑制剂；术 后２—４周至１２个月联合应用华法林（ＩＮＲ值２— ３）＋氯吡格雷（７５ ｍｇ／ｄ），１年后长期应用华法林 （ＩＮＲ值２—３）。 此外，为了避免血管穿刺部位早期出血并发症， 建议选择桡动脉作为这些患者的血管入路；由于三 联药物治疗期间多数出血并发症为胃肠道出血，建 议同时合用质子泵抑制剂；最近上市的可以捕获循 环中内皮组细胞而达到快速再内皮化的新型支架可 能更适用于这些患者。目前正在欧洲进行中的ＡＦ・ ＣＡＳ研究…是一项前瞻性多中心研究，旨在评价不 同抗栓策略对这些患者潜在益处和危害，研究终点 是随访１２个月时出血和血栓／血栓栓塞，其结果将 于２００８年底公布，这项研究结果将进一步指导我们 对于长期口服华法林的房颤患者冠脉支架术后的抗 血栓策略的选择。
建议应用华法林抗凝治疗。但是，如果这些患者合
并冠心病，特别是急性冠状动脉（冠脉）综合征或急 性心肌梗死并且置入冠脉支架，对这些患者的处理 就变得十分棘手。因为单用阿司匹林或者阿司匹林 合用氯吡格雷都不能替代华法林对房颤患者血栓栓 塞、特别是脑卒中的预防作用，而在口服华法林的基 础上加用阿司匹林及氯吡格雷（三联抗凝抗血小板 治疗）又可能增加患者的出血风险。２００６年ＡＣＣ／ ＡＨＡ房颤治疗指南（见：Ｊ
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常
之一。慢性房颤患者面临的一个重要临床问题是血
栓栓塞性并发症。血栓栓塞性并发症是严重影响患 者临床预后和生活质量的事件，严重血栓事件，如大
面积的脑梗死，还会危及患者的生命。近年来，慢性 房颤的抗凝问题越来越受到临床心血管专业医生的
重视。 对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者
剂量阿司匹林（≤１００ ｍｓ／Ｏ）和氯吡格雷（７５
ｍｓ／
史、创伤或术前应用了其他抗栓药物如肝素或血小 板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂。仅３项研究报道了
脑卒中的发生率，结果显示三联药物治疗明显优于
ｄ），随后联用华法林（ＩＮＲ值２—３之间）和氯吡格
雷（７５ ｍｇ／ｄ）９—１２个月，１年后长期应用华法林抗 凝治疗。 ２００６年房颤治疗指南发表２年来，一些相关研 究相继发表。最近，来自欧洲、美国和亚太地区的
病死率的主要原因。房颤能增加多种疾病的发病危 险，特别是心血管疾病。在老年人群中，房颤可导致 １５％的脑卒中，８０岁以上高龄患者则为３６％。房颤 患者，尤其是老年患者，临床常需抗栓治疗，以预防 血栓栓塞与其他并发症的发生。因此，正确使用抗 栓治疗的策略在老年人中极其重要。 多个随机对照试验对抗凝药物华法林及其他预 防血栓栓塞的药物进行了评价。现结合近年来多个 多中心随机对照试验及相关指南，对老年房颤患者 抗栓药物的安全性和有效性作一评价。 １华法林的疗效及安全性
Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００６，
的严重出血的发生率为４．６％），而应用６—１２个月
或更长时间后，严重出血的发生率增加至１０．３％。 多数出血为胃肠道出血，且与ＩＮＲ值超过治疗范围 无关，出血的相关因素包括年龄、既往胃肠道疾病病
４８：８５４－９０６．）建议在冠脉支架置入术后早期进行三
联抗凝抗血小板治疗，即联合应用华法林［调整凝 血酶原时间国际标准比值（ＩＮＲ）在２—３之间］、低
项危险因素计１分：红细胞比积＜３０％、血清肌酐＞
１３２．６
ｉＺｎｌｏｌ／Ｌ或糖尿病。最高４分，评分为０分时
年出血风险为３％，为低危患者；评分为ｌ一２分时
万方数据
・２２・
年出血风险为８％一１２％，为中危患者；评分为３～４ 分时年出血风险为３０％一４８％，为高危患者。 对于出血风险为低危和中危患者：（１）如择期 置人金属裸支架，建议术后１个月内应用三联药物 治疗，即华法林（ＩＮＲ值２—３）＋阿司匹林（≤１００ ｍｇ／ｄ）＋氯吡格雷（７５ ｍｇ／ｄ），同时合用质子泵抑制 剂；１年后长期应用华法林（ＩＮＢ值２—３）。（２）如 择期置入药物洗脱支架，建议术后至少应用３个月 （雷帕霉素支架）或６个月（紫杉醇支架）三联药物 治疗＋质子泵抑制剂；３—６个月后至１２个月联合 应用华法林（ＩＮＲ值２～３）＋氯吡格雷（７５ ｍｇ／ｄ），１ 年后长期应用华法林（ＩＮＲ值２—３）。（３）急性冠脉 综合征患者置人金属裸支架或药物洗脱支架，建议 术后６个月内应用三联药物治疗＋质子泵抑制剂； ６—１２个月联合应用华法林（ＩＮＲ值２—３）＋氯吡格 雷（７５ ｍｇ／ｄ），１年后长期应用华法林（ＩＮＲ值２～ ３）。 对于出血风险为高危的患者，建议置入金属裸 支架。（１）择期手术患者：建议术后２—４周三联药
标准的二联抗血小板治疗或口服华法林加用单一抗 血小板药物。报道支架内血栓形成的研究仅有３ 项，三联药物治疗的患者支架内血栓形成的发生率 最低。目前，合用华法林和氯吡格雷的资料很少，仅 有ｌ项研究的少数亚组患者接受这种方案治疗。 一专家共识的具体治疗方案选择如下：
首先应用门诊出血危险指数评价患者的出血风 险，如存在以下危险因素每项计１分：年龄＞－－６５岁、