组织器官移植的现状及存在的问题

16
组织器官移植存在的问题之 器官的来源与分配
17
当前器官移植供体采取无偿自愿捐献原则,由于人们 的捐献意识还没有普遍提高,再加上立法对捐献条件 的严格限制,许多国家人体器官移植都面临供体器官 严重不足的困境。2007年英国大约有1 000人因为得 不到所需器官而死亡,对于器官移植数量仅次于美国, 位居世界第二位的中国,器官供应短缺问题尤为突出。 具体表现大致是移植手术成功率低，移植器官需求 远大于供应。在中国,人们由于受传统观念与封建思 想的影响,加上市场经济冲击，自愿捐献的人数变得 越来越少,加上,中国目前尚未确定脑死亡的标准,这些 在一定程度上都制约着器官移植的发展 在供体器官数量与等待器官移植患者数相差极为悬 殊的情况下,如何分配有限的供体器官以及如何保障 器官的公平分配,成为人体器官捐献移植体系建设中 的首要问题。 18
29
在我看来，在器官分配时要着重把握好两个标准，这样医学伦理 的问题就可迎刃而解了。一是要把握好医学标准。医务人员要根 据医学发展水平和自身技能水平所能达到的判断标准，主要是适 应症和禁忌症。同济医科大学对医学标准的界定值得我们借鉴， 即在生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈，短期内不进行 器官移植将告死者健康状况相对较好，有器官移植手术适应症， 机体心理状态和整体功能好，对移植术耐受性强，且无禁忌症； 免疫相容性(ABC)血型相配，交叉配合及淋巴毒试验相对较好，移 植手术后有良好的存活前景。二是要把握好社会标准。要考虑病 人过去的社会贡献和未来对社会作用的社会价值问题及在家庭中 的地位和作用问题等。目前中国器官移植在受体选择时一般由医 院掌握，手术标准是适应症和禁忌症、支付医疗费用的能力、排 队先后顺序等。依我看来，在卫生行政管理部门成立人体器官移 植协调机构和建立器官分配网络体系，按照申请先后、病情轻重 以及距离远近等原则，全国统一认可或按一定区域划分分配捐献 器官。这样就可避免器官分配不公平、不公正和不合理以及尸体 器官利用率低的现象出现，才能最大可能地避免利益冲突，保证 器官的公平分配。
24
中国器官移植始于20 世纪60 年代，虽然起 步较晚，但发展较快，早在1974 年就成功移 植了第一例肾脏，1978 年就成功移植了第一 例肝脏和第一例心脏。80 年代来中国相继开 展了胰岛、脾、肾上腺、骨髓、胸腺、睾丸 和双器官的联合移植。近年来中国器官移植 在各种临床器官组织和细胞移植、同种和异 种移植的实验研究、保存灌注液的创制与应 用、现代移植免疫与检测，以及新的免疫抑 制药物的临床验证等方面又取得了许多可喜 的成绩。
23
到1998年止，全世界已施行同种肾移植 447182例次；215个肝移植中心开展了62502 例肝移植，在大器官移植中仅次于肾移植，且 术后一年存活率达90％，五年存活率＞70％， 最长存活者已达28年。胰肾联合移植已近万 例，美国每年实施胰肾联合移植千例以上，一 年存活率＞80％。全球心脏移植已达48511例， 单肺移植5347例，双肺移植3571例，心肺移 植2510例。展望21世纪，器官移植将作为外 科领域的发展重点，得到进一步提高，成为独 立的学科，并将为人类的健康做出巨大的贡献。
③慢性排斥反应多发生于移植术后数月或数年，病程缓慢
10
移植物抗宿主反应
移植物抗宿主反应是指由移植物中的同种异型反 应性淋巴细胞识别宿主同种异型抗原而发生的一 种排斥反应。 ①宿主与移植物之间的组织相容性不合； ②移植物中必需含有足够数量的免疫细胞； ③宿主处于免疫无能或免疫功能严重缺损状态。 移植物抗宿主反应主要见于骨髓移植后。此外， 脾、胸腺移植时，以及免疫缺陷的新生儿接受输 血时，均可发生不同程度的移植物抗宿主反应
20
1. 2. 3. 4.
异种移植排斥对免疫抑制药物不敏感 畜类微生物感染对人类的潜在威胁 异种器官与人类宿主的生理系统不相容性 异种移植研究的动物模型有待建立和完善
21
组织器官移植的现状
22
20世纪，器官移植技术随着外科手术、免疫抑 制药物、器官和细胞分离保存技术及移植免疫 学基础的迅速发展，已成为脏器功能衰竭终末 期的有效、常规性治疗手段。特别是发达国家 现已成为医学领域的一门新兴学科，取得了丰 硕的成果和巨大进展。
12
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、移植器官一旦植入受者体内，必须立 刻接通血管，以恢复输送养料的血供，使 细胞赖以存活，这就要求有一套不同于缝 合一般组织的外科技术。 二、切取的离体缺血器官在常温下短期 内就会死亡，不能用于移植。而要在如此 短促的时间内完成移植手术是不可能的。 因此，要设法保持器官的活性。
13
三、医疗上用的器官来自另一个人。但是受 者作为生物有着一种天赋的能力和机构（免 疫机构），能对进入其体内的外来“非己” 组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这 种生理免疫过程在临床上表现为排斥反应， 导致移植器官破坏和移植失败。
30
异种移植
19
它的大小与人相仿,而且来源丰富，饲养与繁殖方 便，其心脏的主要解剖学和生理学指标与人类接 近。猪的牙齿和人非常相似；猪的动脉循环系统 几乎是人的动脉循环系统的复制品，动脉硬化的 发生过程也很相似；猪也会因过度紧张或兴奋而 发生心肌梗死，也会因晕船、晕车发生呕吐；猪 的红血球容量、血红蛋白含量、血钙等近30个生 理生化指标与人相似；猪是杂食性动物，药物代 谢过程和人接近。
9
②急性排斥反应是同种移植后最常见的排斥反应， 多发生在移植后1周至3个月内其发生机制是：
1. 体液免疫应答，受者产生针对移植物血管内 皮细胞MHC抗原的IgG 类抗体，通过激活补 体而导致细胞损伤； 2. 细胞免疫应答，移植物内皮细胞表面的同种 抗原激活T细胞。CD4+T细胞产生细胞因子， 活化炎症细胞；细胞毒T细胞可直接杀伤靶细 胞，造成移植物血管内皮损伤。
排斥反应的机制
浆细胞
IgG,IgM
与靶细胞 结合，使 其发生裂 解
8
宿主抗移植物反应
超急性排斥、急性排斥和慢性排斥反应 ①超急性排斥反应是在移植物血液循环恢复后数分钟或数 小时（也可在24~48h）内发生的排斥反应，由体液免疫 介导，其原因是受者体内预先存在抗供者同种异型抗原 （如HLA抗原、ABO血型抗原、血小板抗原等）的抗体。 移植术后，抗体与移植物细胞表面相应抗原结合，激活补 体，导致血管通透性增强，中性粒细胞和血小板聚集，纤 维蛋白沉积，血管内凝血和血栓形成；组织病理学特点是 早期引起毛细血管内大量中性粒细胞聚集，小动脉血栓形 成，继之出现缺血、变性、坏死
3
4
组织器官移植存在的问题：
•移植后的排斥反应 •病原微生物感染
•移植用器官的来源与分配
5
排斥反应
6
（一）主要组织相容性抗原（MHC抗原） （二）次要组织相容性抗原 1、性别相关的mH抗原
2、常染色体编码的mH抗原
（三）其他参与排斥反应发生的抗原
1、人类ABO血型抗原
2、组织特异性抗原
7
25
目前中国器官移植存在的不足
26
一、 医院虚荣心大，追求轰动效应
目前有些规模较小的市、县级医院为提高 医院档次，在不完全具备技术条件的情况 下大打广告、大肆操作。由于医院整体管 理水平落后和医生技术熟练程度低，造成 移植术后高并发症等危险症状。这种片面 追求轰动效应的行为，不仅给病人带来了 重大的经济损失，而且严重背离了医生的 职业伦理，引起病人产生极度的痛苦。
28
三、 医疗制度缺陷，移植监管乏力 卫生部明文规定要通过三甲医院考核且每年须完成 器官移植5 例以上才能进行移植手术。但是，一些 医院不仅不按照规定执行，反而为实现目标不择手 段地从知名医院请来专家带着病人到本医院做手术， 甚至医院为挽留病人而采取给予减免医疗费用或免 费医疗的办法。这种做法其实使移植手术变成了商 品交易，其巨大的医疗费用进而成为医院沉重的经 济负担。更严重的是医疗机构在开展人体器官移植 时，既不遵守《执业医师法》和《医疗机构管理条 例》等法律法规、诊疗护理规范和医学伦理原则， 也不根据患者病情、可供选择的治疗方案和患者的 经济承受能力等因素来综合判断治疗措施，而是背 离法律法规和医学伦理原则擅自开展人体器官移植。
14
病原微生物的感染
15
移植器官存活(植活)后感染有内源性和外源性 两种型，内源性感染的菌群有两种来源：一是 胃肠道包括鼻咽部、口腔黏膜的定植菌群；另 一类为临近口和肛门皮肤的病菌，可通过污染 的伤口侵入血管或淋巴系统造成全身感染。外 源性感染的病原则较为复杂。造成植活感染的 病原微生物有以下5类：细菌，真菌，病毒， 支原体和寄生虫
11
在同种异基因移植中，移植成功的关键取决于供、 受者间组织相容性抗原是否一致或相近， 除了同 卵双生的兄弟或姐妹间的移植不会发生排斥反应 外，其他器官的组织型配对异常困难器官，因而 移植术后患者需终身服用免疫抑制剂，免疫抑制 药均有多种毒副作用，会造成免疫力下降、感染 甚至早期死亡；长期存活的受者肿瘤的发生率更 是正常人的数十倍。如免疫抑制剂用量不足或停 用，则发生急、慢性排斥的风险会大大增加 。
27
二、经济利益驱动，治疗把握失范 据初步估算，目前中国如果对全身状况较好的普通 肝病患者施行肝移植手术，从入院检查到出院全程 需治疗费20-25 万元，而重症患者的治疗费用要更 高，手术还有可能失败。术后头一年患者服用抗排 斥药物的费用需7-8 万，如果还需服用抗乙肝药物， 这一年的药费将达到10 万元以上；术后第二年需 5-6 万元药物的维持费用；术后第三年需1-3 万元 的药费服药维持。肾移植费用也在6 万元以上，而 且每年服用的抗排斥药物费用达到上万元。尽管如 此，这种经济利益的驱动使部分医院既多做又滥做 移植手术。事实上并非所有患者都适合做移植手术 的，是否做就要视个体的情况而定。目前国内大多 数医院未按照标准来施行手术，往往是患者的经济 条件是手术施行的决定性因素。