直肠前突的治疗和护理

直肠前突的治疗和护理

直肠前突（rectocele，RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性，但近年来男性发病者也有报道。

标签：直肠前突；直肠前突护理；临床护理

1 直肠前突的病因

其发病率极高，约为75%～81%，女性直肠前壁由直肠阴道膈支撑，该膈主要由骨盆内筋膜构成，内有提肛肌的中线交叉纤维组织及会阴体。当老年人全身组织松弛，多产妇，排便习惯不良，会阴部松弛时，则直肠阴道膈松弛，直肠前壁易向前突出，此时排便时直肠内压力朝向阴道方向，而不向肛门，粪块积存于前突内，从而引起排便困难。

2 治疗方法

2.1传统治疗治疗方法先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水总量达2000～3000ml/d；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类。

2.1.1经直肠内修补患者取俯卧位，双下肢下垂45°左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

2.1.1.1 Sehapayah法：在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达粘膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧粘膜瓣，为1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。

2.1.1.2 Khubchandani法：在齿线处作横切口，工为1.5～2cm，在切口两端向上各作纵作切口，每侧长约7cm，成”U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3～4

间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠阴道隔；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直愮前壁，降低缝合粘膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的粘膜，将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

2.1.2经直肠闭式修补（Block）法：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合粘膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应上宽下窄，以免在上端成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的（1～2cm）直肠前突。

经直肠入路修补直肠前突的优点：方法简便；可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；可用局麻完成手术；更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。该法缺点是不能同时纠正膀胱突出或阴道后疝，有肛管狭窄者不宜经肛门修补，合并以上情况者以阴道修补为宜。

2.1.3直肠内封闭缝合法修补直肠前突其手术要点是，在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠粘膜、粘膜下组织和肌层缝合一起，消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧，以达到绞窄效果，从而引起粘膜坏死脱落，靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单易行、出血少，不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

2.2带血管蒂筋膜瓣手术治疗的方法采用联合硬膜外阻滞，患者取平卧位，取大腿前外侧纵行切口，应用旋股外侧支脉降支为蒂的大腿外侧中下的部的阔筋膜皮瓣，皮瓣的切取面积10×20cm，形成的血管蒂的长度15cm，在大腿的根部形成皮下隧道，以通过筋膜瓣。会阴入路，患者截石位，取阴道口后缘冠状切口，在直肠阴道隔和阴道括约肌之间分离，分离深度14cm，两侧至坐骨棘的表面，从切口至坐骨棘的深度为15cm；将游离的筋膜瓣送入分离的间隙内，两侧分别以10号丝线固定于骶棘韧带止点的位置，固定于坐骨棘骨膜上。筋膜瓣的上下缘分别与宫底韧带及会阴体缝合，并保持一定的张力，以达到重建直肠阴道隔及悬吊会阴体的目的。术后常规应用抗炎、抗凝、抗痉挛，术后卧床1w，2w拆除下肢切口缝线。

直肠阴道隔（Rectovaginal Septum，RVS）是悬吊和支持直肠、阴道的关键性结构。额状位的直肠阴道隔呈倒置的梯形，上宽下窄，上端固定于宫颈周围结缔组织环，其两侧连接宫骶韧带，该靭带向后绕直肠两侧止于骶骨骨膜。两侧的近端1/2连于盆筋膜腱弓，远端1/2连于直肠阴道筋膜腱弓。影像学研究越来越注意到盆底支持系统与会阴下降的关系。根据DeLancey的盆底支持层面理论，用吊床学说解释了盆底正常支持功能，认为肛提肌及其筋膜是盆底器官的吊床，当该吊床松弛时盆腔器官就会脱垂和下降，会阴和盆底也会松弛下降。

3.1一般护理术后会阴部护理直肠前突经会阴阴道黏膜修补后应密切观察阴道分泌物的颜色、量及性质，术后常规留置导尿管3～4d，留管期间静脉补充足量的液体或多饮开水，保持会阴清洁干燥，拔管前1～2d夹放导管，以练习膀胱排尿功能，并观察记录尿量、颜色、性质。阴道内油纱应48h后去除，用碘伏棉球擦洗会阴2次/d，便后及时清洗会阴，预防伤口感染。

3.2心理护理患者便秘日久，对手术期望值较高，医务人员应向患者及家属详细交代病情，阐明手术的重要性和必要性，了解患者的思想状况，积极加以安慰、疏导。

4 讨论

大便排出困难是一种极为常见的临床症状，临床上不单指大便干结难以排出，还包括自然便排出次数少，少于3次/w，粪便量少，自然排便间隔时间延长，并伴肛门坠胀、腹痛、食欲降低等，是出口梗阻性便秘（包括直肠前突，直肠黏膜脱垂）等的主要症状，给患者造成极大的痛苦[2]。根据直肠前突的程度以及黏膜脱垂的具体情况，我科采用经阴道切开阴道后壁黏膜修补术并直肠PPH术治疗该病，术后通过大量应用抗生素控制感染，调节饮食，控制大便，解除了患者的临床症状，全部患者术后均明显排便通畅，住院期间排便时间最长的不超过6min，大部分患者排便1次/d，有3例为排便2次/d，2例每2～3d排便1次，均能顺利排尽，为巩固手术疗效，术后必须给予正确的指导，恢复期应让患者生活有规律，多运动，加强身体锻炼，加强肛门用盆底肌肉的运动，少吃辛辣刺激肥甘炙烤之品，经常服用中药补中益气丸，增强远期效果，防止直肠黏膜发生再次套迭。按时起居，劳逸结合，勿久站、久坐，久蹲，避免用力排便等。

參考文献：

[1]林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，03：165-166.

[2]梁立敏，朱玉萍，吴云珊.和爽在痔瘘术前肠道准备中的应用[J].海南医学院学报，2009，01：77-78.

[3]陈丽群，毛小英.STARR术治疗直肠脱垂的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，14：2353-2354.

[4]陈哲子.STARR手术治疗直肠前突的护理[J]；中国现代医生，2009，14：75+77.

[5]聂枫.手术加中药熏浴治疗肛门尖锐湿疣86例疗效分析[J].安徽中医临床杂志，2001，02：109.