脑肿瘤病历

病区床号住院号姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

婚姻：供史者（注明与患者关系）：

出生地：入院时期：

民族：记录日期：

主诉：

现病史：

既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况）

家族史：（有无类似疾患）

体格检查

病区床号住院号

T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg（kPa）

一般情况：体型肥胖型健康型瘦弱型其他营养良好中等不良

皮肤：血管痣咖啡斑皮下结节脱水征黄染瘢痕毛发其他淋巴结：未及肿大

眼耳鼻喉：正常异常

心脏：正常异常

肺脏：正常异常

腹部：正常异常

脊柱：正常异常

四肢：正常异常

性征发育：正常异常

其他：

神经系统检查

检查合作情况：合作欠合作不合作

神志：清醒烦躁嗜睡朦胧浅昏迷中昏迷深昏迷

精神状况：正常情感反应定时定向计算力

记忆力幻觉其他

语言：正常失语运动性感觉性命名性混合性小脑语言其他

姿态及步态：

头颅：正常增大（头围cm）头皮异常

强迫头位左侧卧右侧卧膝胸卧位破壶音

听诊

脑膜刺激征：颈抵抗Kerning征

颅神经：

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I．嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）

Ⅱ．视力：左右

视野：正常缺损（双颞侧同向性左、右其他）

眼底：左

右

眼底检查结果：

Ⅲ．Ⅳ．Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）

眼球陷入无有（左右）

眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视无有（左右）

眼球震颤：水平垂直旋转眼球浮动

眼球运动复视

Ⅴ．面部感觉：正常异常（左右第支）

角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）

张口：正常偏斜（向）咀嚼肌萎缩无力（左右）

Ⅶ．面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左有）周围性无有（不全完全左右）味觉

Ⅷ．韦伯实验林尼实验气导> 骨导（左右）骨导> 气导（左右）前庭功能检查：

Ⅸ．Ⅹ．发音正常嘶哑构音不良吞咽正常发呛不能

软腭及悬雍垂居中偏左偏右咽反射正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅺ．耸肩胸锁乳突肌萎缩无有（左右）转颈无力无有（左右）

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Ⅻ．舌在口中位置伸舌偏向居中左右舌肌萎缩无有（左右）舌肌震颤舌肌纤颤

感觉系统：

感觉异常分布图

肌力（0~V）：左上肢左下肢右上肢右下肢

近端近端近端近端

反射：（阵挛+ + + + 亢进+ + + 正常+ + 减退+ 消失-）

浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射

左

右

深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜溪涧跟腱阵挛左

右

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不随意运动：无种类（）部位（）

共济运动：指鼻实验（）轮替实验（）

跟膝实验（）罗姆伯格征（睁眼闭眼加强阳性）植物神经系统：汗腺分泌（）皮肤划痕（）

其他（）

其他：

实验室及器械检查

项目检查号码检查日期结果

1．X线平片：

2．脑超声波：

3．脑血管造影：

4．CT扫描：

5．MRI：

6．EEG：

7．VEP：

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项目检查号码检查日期结果

8．SEP

9．ABS

10．ECT

11．其他

12．脑脊液检查：检查日期年月日时

外观压力Pa（mmH2O）细胞总数白细胞数

糖蛋白氯化物其他

动力实验

摘要

初步诊断：

医师签名：

入院诊断：

主治医师签名：

姓名病区床号住院号

年月日