浅谈广泛性焦虑障碍的诊断治疗与注意事项

浅谈广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD)是指一种以焦虑为主要表现的精神障碍，患者往往有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱，明知道没有必要，但是却无法控制，为此感到痛苦。广泛性焦虑障碍与过度医疗资源消耗相关：包括急诊、住院、实验室检查、药费等等。但在基础卫生保健中，焦虑和抑郁的识别率比较低。治疗过程中不同的参与者（患者、家庭成员、雇员以及保险公司）使得对焦虑的治疗复杂化。

一、病因与发病机制

1、遗传因素：已有的资料支持遗传因素在GAD的发生中起一定作用，Noyes 等（1987年）报道GAD先证者的一级亲属中本病的患病率为19.5%，远高于一般人群的患病率。‘

2、神经生物学因素：对焦虑的神经生物学研究得益于对可缓解焦虑的药物作用机制的阐明：

(1)苯二氮萆类药物：作用于GABA-苯二氮草受体-氯通道复合体，具有抗焦虑作用。

(2)NE、蓝斑核：支持的证据有：①焦虑状态时，脑脊液中NE的代谢产物增加；

②儿茶酚胺（肾上腺素和NE)能诱发焦虑，并能使有惊恐发作史的患者诱发惊恐发作；③蓝斑核含有整个中枢神经系统50%以上的NE神经元，NE水平由蓝斑核的胞体及α2自受体调节。动物实验表明，电刺激蓝斑可引起明显的恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放的增加和中枢NE更新的加速；

(3)5-HT系统，特别是中缝核及其投射系统：许多主要影响中枢5 _ HT的药物对焦虑症状有效，表明5 - HT参与了焦虑的发生。

3、心理社会因素：1）行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。2）在临床中，一些焦虑障碍的患者病前有应激性生活事件，特别是威胁性事件更易导致焦虑发作。焦虑症的发生多与社会背景相关，与生活事件刺激为主要致病源，如生活窘迫、工作困难、学习压力过大、人际关系紧张等。此外，与移民、下岗、生意失败、遭遇意外等也有密切关系。除了这些因素外，诱发广泛性焦虑症的因素还包括：担心不能应付面临的问题；做一件什么事儿的时候害怕失败；担心被拒绝；对死亡的恐惧等。

二、临床表现

GAD是焦虑谱系障碍中常见的表现形式，常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。

1.精神性焦虑：精神上的过度担心是该病的核心，且其担心与关注涉及不同方面，常见的为家庭、经济、工作和疾病四个方面。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的内心体验，称为自由浮动性焦虑（free- floating anxiety)。有的患者担心的也许是现实生活中可能会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation)。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出

现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹等。

2.躯体性焦虑：表现为运动不安与肌肉紧张。运动不安可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤、声音的震颤等。

3.自主神经功能紊乱：表现为心动过速、胸闷气短，皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。

4.其他症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。此外，GAD是一种高共病的疾病，最常见的为抑郁症，其次为人格障碍（如强迫、表演、回避型）和其他焦虑障碍（如惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍）。由于广泛性焦虑障碍共病率髙，症状不断演化，故诊断的稳定性不高。其慢性化常与共病有关。

三、鉴别诊断及注意事项

1. 躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，尤其要警惕焦虑是否继发于躯体疾病。

2. 药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等。根据病史来鉴别。

3. 精神疾病所致焦虑：精神分裂症患者可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其他神经症性障碍伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。

4.与正常人在应激时的焦虑反应相鉴别: 焦虑症即有强烈的情感体验，有自主神经症状和运动性不安，同时其焦虑程度及持续时间和现实“刺激”极不相称。正常人的焦虑反应不会完全具备上述特征。

5. 当广泛性焦虑障碍以躯体症状为主要表现时，很容易被误诊为其他疾病。此时，阴性的实验室检查结果加重了患者的焦虑而非减轻，因为这些结果无法解释严重的临床症状。需要解释的是，患者因注意力不集中而抱怨记忆力下降，但在焦虑障碍中并不存在真正的记忆力损害。如果发现其存在必须进行仔细的检查以排除器质性病变。

6. 早老痴呆和老年痴呆有时早老痴呆和老年痴呆患者会以焦虑为主诉，临床医师常常会忽略其伴随的记忆障碍或将之归咎于注意力不集中。因此，当老年患者伴有焦虑症状时应仔细评估其记忆功能。

四、治疗：

处理方案应个体化，方法包括心理干预和药物治疗。对轻症患者可以进行简单的心理干预如保证、对症状的解释、冲突的澄清、应付机制的探究。对复杂的患者可能需要药物治疗和认知行为治疗(这种方法尤其适用于过分担心和有回避行为的患者）。

(一）心理治疗