【资料】透析患者心力衰竭的诊治汇编

中国五省市自治区CKD患者CVD的患病率调查
维持性血透者(>3月)819例患病率调查
冠状动脉疾病(CAD) 左心室肥厚(LVH) 充血性心力衰竭(CHF)
20.0% 69.3% 26.6%
侯凡凡等 中华医学杂志 85(7):458, 2005
透析患者心力衰竭的流行病学资料
中国五省市自治区CKD患者CVD的患病率调查
心律 失常
心功能不全 透析患者心功能不全的发病机制
透析患者心力衰竭的诊断及防治
透析患者心力衰竭的流行病学资料 透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制 透析患者心力衰竭的类型与分级 透析患者心功能的评估与监测 透析患者心力衰竭的治疗
透析患者心力衰竭的类型与分级
❖收缩性心功能不全： 左室泵血功能贮备减少
Stack, et al. Kidney Int . 64:1071, 2003
透析患者心力衰竭的诊断及防治
透析患者心力衰竭的流行病学资料 透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制 透析患者心力衰竭的类型与分级 透析患者心功能的评估与监测 透析患者心力衰竭的治疗
透析患者心力衰竭的危险因素
传统的危险因素 尿毒症相关的危险因素 透析相关的危险因素
A期:心力衰竭高
危，但没有器质性 心脏病或心力衰竭 症状。
B期:器质性
心脏疾病，但 没有心力衰竭 症状
C期:器质性心脏
疾病，并且既往 或目前有心力衰
竭症状
例如，患者有冠状 动脉疾病﹑高血压 糖尿病,或使用有 心脏毒性的药物﹑ 有心肌病的家族史
例如，患者既 往有心肌梗死 、左心室收缩 功能不全、无 症状性瓣膜病
缺血性心脏病 高血压 糖尿病 脂代谢异常 缺乏运动 年龄 吸烟 男性
贫血 氧化应激 酸中毒与离子紊乱 低白蛋白血症 高同型半胱氨酸血症 感染的发病率增加
体液负荷过重 动静脉内瘘术 高PTH血症 钙磷代谢紊乱 透析不充分 低血压 微炎症状态 营养不良（肉毒碱缺乏）
透析患者心力衰竭的危险因素
慢性心力衰竭
高血压 (压力负荷)
代谢异常
体液潴留 Ca·P· 自主神 肉毒碱
贫血 Mg代谢 经损害 (脂肪酸)
内瘘 异常
高K血症 代谢异常
微小血 管病变
左室肥大 心血管重塑
左室舒张功能障 心肌变性
动脉粥 样硬化
心肌 缺血
冠状动脉· 瓣膜的钙化 冠状动脉功 能异常
容量负荷
心肌缺血 瓣膜返流·狭
窄
心肌能量 产生障碍
维持性透析患者心血管疾病（CVD）的患病率 和死亡率明显高于同龄一般人群。 ❖ 冠状动脉疾病(CAD) 患病率约为40 % ❖ 左心室肥厚(LVH) 的患病率约为75 % ❖ 充血性心力衰竭约40 %
Sarnak MJ et al. Circulation, 108:2154, 2003
透析患者心力衰竭的流行病学资料
心血管疾病的患病率存在明显地区差异
侯凡凡等 中华医学杂志 85(7):458, 2005
透析患者心力衰竭的流行病学资料
CHF是透析患者主要的死亡原因
Non-diabetic ESRD
Stack, et al. Kidney Int . 64:1071, 2003
透析患者心力衰竭的流行病学资料
CHF是透析患者主要的死亡原因 Diabetic ESRD
透析患者心力衰竭的诊治
透析患者心力衰竭的诊治
透析患者心力衰竭的流行病学资料 透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制 透析患者心力衰竭的类型与分级 透析患者心功能的评估与监测 透析患者心力衰竭的治疗
透析患者心力衰竭的流行病学资料
432名ESRD患者的二维超声心动图研究结果
超声心动图(开始透析时):
正常者
16%
向心性肥厚
42%
左室扩张
27%
左室收缩功能不全 16%
心衰:
透析开始前即存在,复发 17%
透析开始前存在,未复发 14%
透析后Hale Waihona Puke Baidu发生
25%
P. S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000
透析患者心力衰竭的流行病学资料
例如，患者既 往有器质性心 脏病、气短、 乏力、运动耐 量下降
D期:需要特
殊干预治疗的 顽固性心力衰 竭
尽管给与了最 积极的内科治 疗,安静时仍 有明显的心力 衰竭症状
治疗
•治疗高血压 •鼓励戒烟 •改善脂质代谢 •定期运动 •禁止饮酒.不良药物 •ACEI(适合的患者)
治疗
•A期的治疗 •ACEI(适合 的患者) •β受体阻滞 剂(适合的患 者)
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息 时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一 般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态 下也出现心衰症状，体力活动后加重。
美国纽约心脏病学会（NYHA）分级
急性心力衰竭
容量负荷过度
体液负荷过重
高血压
感染、败血症
缺血性心脏病
心肌梗死
贫血、动静脉瘘、心肌抑制因子
高血压
心瓣膜疾病(主动脉狭窄、二尖瓣返流) 严重贫血未纠正
左室收缩功能障碍
睡眠呼吸暂停
营养不良
有心肾损害的系统性疾病
慢性肾脏病并发CHF的危险因素
侯凡凡等 中华医学 杂志 85(11):753,
2005
治疗
•A期的治疗 •ACEI •β受体阻滞剂 •利尿剂
(常规使用) •限盐
治疗
•A B C期的治疗 •机械性辅助循环 •心脏移植 •持续强心药静注 •实验性外科手术
ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》 分期 2005
透析患者心力衰竭的类型与分级
急性心力衰竭的Killip分级
Ⅰ级： 无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心
❖舒张性心功能不全： 正常射血分数伴左室舒张 功能不全 二者均可发展为有症状 的充血性心力衰竭。 P. S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000
透析患者心力衰竭的类型与分级
Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一 般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
脏奔马律、X片示肺淤血。 Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。 Ⅳ级：心源性休克、低血压（收缩压< 90 mmHg）