一例重症肺炎患者的病例分析

门诊患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
住院患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒
ICU患者
肺炎链球菌 金黄色葡萄球 菌 嗜肺军团菌 G-杆菌
（流感嗜血杆菌 等）
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非ICU住院患者
1.呼吸喹诺酮类 2.β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西 林；厄他培南、亚胺培南等；多西环素可替代大环内酯类，对 青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮） ❖两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用药历史选择其一
１.意识障碍； ２.呼吸频率>30次/分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗 ４.血压<90/60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％； ６.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量
入院诊断
初步诊断1.重症肺炎 2.Ⅰ型呼吸衰竭 3.高血压病3级
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作用 抗感染
祛痰
清热解毒 提高免疫力
药品
给药剂量方法
亚胺培南西司他丁钠 粉针
500mg 静脉输液 1/8小时
氨溴索注射液
60mg 静脉注射 3/日
标准桃金娘油肠溶胶 囊
300mg 口服
3/日
仙璐贝滴剂
6ml 口服 3/日
血必净注射液
抗生素相关性腹泻
监护：患者为老年男性，常年嗜酒，免疫力低，使用哌拉西林他唑巴坦、亚胺培
南西司他汀钠、莫西沙星等抗生素，增加其菌群失调导致腹泻的概率，应及时建议 明确病原菌，选择窄谱抗生素，加用微生态制剂（双歧杆菌）或者甲硝唑400mg+ 万古霉素500mg，qid，10-14d,配合对症治疗如蒙脱石粉、补液等。
哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星
亚胺培南西司他汀钠+莫西沙星
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2014-10-17 D3 ❖1.患者咯血增多，停用低分子肝素，加用二乙酰氨乙酸乙二 胺氯化钠注射液、卡络磺钠粉针、蛇毒血凝酶注射液等药物 止血； ❖2.患者蛋白低给予加用人血白蛋白静脉补充，嘱患者增强营 养支持；
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2014-10-20 D6 ❖最高体温38.4℃，胡言乱语症状较前略有改善。血象：白细 胞14.9×10^9/L；中性粒细胞百分比81.9%；血红蛋白72g/L， 血清白蛋白24.0g/L；总蛋白50.4g/L；
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基本信息
➢关某,男,54岁,吸烟30年，每日60支，饮酒1年，每日1斤白酒。
主诉
➢于2014年10月15日，因“咳嗽7天，咯血3天”入院。
现病史
➢患者无明显诱因于2014年10月9日开始出现咳嗽，未在意。 10月13日患者出现咳痰带血，鲜红色，每日30余口，胸闷、 气短，自行口服罗红霉素治疗，症状无好转。10月14日夜 间咯血较前略有增多，发热，最高体温38.9℃，伴有寒战， 到当地诊断静点抗生素（具体用药不详），10月15日到沈 阳东陵区中心医院就诊，行胸部CT检查提示左肺肺炎，为 系统诊治收入我科。
降阶梯治疗
2014-10-23 D9
❖支气管镜检查 左肺上下叶背段开口可见一新生肿物，荧光镜
成粉色，肿物将管口阻塞80%，可见多量分泌物溢出，行肺泡灌洗，于病 变处活检3块并刷检。同时支气管镜解决患者引流不畅的问题。
2014-10-24 D10
既往史 2012年发现高血压病，最高血压200/90mmHg，未系统诊治。否认 冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史.
入院检查 体格检查：体温39℃，脉搏117次/分，呼吸18次/分，心率117次/分， 律齐。 肺CT：胸廓对称，左肺可见大片密度增高影，边缘模糊，其内可 见多个囊性空气密度影。双肺门不大，纵隔居中，其内见肿大淋巴 结。 血气分析：pH7.483；二氧化碳分压43.3mmHg；氧分压53.4mmHg；
D3
谵妄Fra Baidu bibliotek
考虑因素：1.患者胡言乱语考虑可能因素如下：1）酒精戒断症状； 2.离子紊乱，纠正离子紊乱；3.药物因素，更改抗生素为哌拉西 林钠他唑巴坦钠粉针4.5g 静脉输液 1/8小时；4）神经系统疾病， 完善头CT检查，请神经内科会诊；5）军团菌感染
2014-10-17 D3 患者家属到结核病院除 外，加强抗感染治疗， 覆盖非典型致病菌加用 莫西沙星氯化钠注射液 250ml静脉输液1/日，观 察病情变化
50ml 静脉输液 2/日
胸腺五肽注射液
10mg 肌肉注射 1/日
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给予抗感染、祛 痰及对症治疗， 完善检查
D1
血生化检查汇报： 低蛋白血症、贫血、 低钠低氯血症、低 钾血症，给予对症 治疗。 腹泻—蒙脱石散3g 口服 高凝偶有咳痰带 血—低分子肝素预 防性抗凝
D2
胡言乱语、咳嗽、 咳暗红色血、 38.5℃、血压 165/100—1.血培 养；2.尼美舒利分 散片 0.025g 口服； 3.停用低分子量肝 素钙，加用卡络 磺钠粉针 80mg 静 脉输液
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ICU住院患者
1.β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推 荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南） 2.针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单 胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦/头孢吡肟/亚胺 培南/美罗培南）+环丙或左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素； 或+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏 患者，用氨曲南替代β-内酰胺类药物） 3.对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺
一例重症CAP患者的病例分析
疾病介绍 病例分析 监护要点
定义
❖目前尚无明确定义 ❖过去—中毒休克性肺炎 ❖目前—重症肺炎被普遍采用 ❖更全面 ❖更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休 克更常见.
诊断标准
目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 我国重症CAP标准如下：
❖马壮主任意见：1.患者抗感染降阶梯治疗后患者再次出现发 热，感染指标较前增高，给予抗生素升阶梯治疗，调整为亚 胺培南西司他丁钠粉针500mg 静脉输液 1/8小时；2.患者咯血 明显好转，凝血指标D-二聚体0.5μg/ml；纤维蛋白原6.64g/L； 血小板585×10^9/L；停用止血药物。
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