急性肺栓塞的处理原则与经验

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2006-10-20收稿　本文编辑:李允德

【文章编号】1005-2194(2007)02-0105-03

急性肺栓塞的处理原则

与经验

杨新春,陈牧雷

【中图分类号】R5 【文献标志码】A

作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京

E 2mail:yangxc@medmail 1com 1

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杨新春,男。医学博士,博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长、首都医科大学心血管病学系副主任。享受政府特殊津贴专家。塞克勒中国医师年度奖获得者。兼任中华医学会心电生理和起搏分会委员会常务委员,中华医学

会心血管介入培训中心学术委员会委员,北京高血压防治学会副会长,中国电子学会生命电子分会委员。《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》等期刊编委。

以往认为,急性肺栓塞是一种少见病,但近年来的资料显示,该病不仅发病率高,病死率也很高,是一种严重威胁公众健康的疾病。在西方国家总人群中,其发病率约为

015‰。在美国,每年新发急性肺栓塞为65万～70万例,

其病死率仅次于冠心病及肿瘤,居人口死因构成第3位;法国每年新发急性肺栓塞患者超过10万例,和心肌梗死一样

常见。未经治疗的急性肺栓塞的病死率为25%～30%,近

1/5的患者在1h 内死亡,1/4在7d 内死亡,约30%在30d

内死亡。但经过充分治疗后,病死率可降至2%～8%。

肺栓塞除急性期病死率高外,如治疗不彻底,血栓逐渐机化,则会造成慢性肺动脉高压,影响右心功能,使患者的生活质量下降。因此,快速而准确诊断,及时合理治疗急性肺栓塞,对降低该病的病死率和提高患者的生活质量具有重要的意义。

急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。

抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法,它可以通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低急性肺栓塞患者病死率和复发率的作用。

目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子肝素(LMWH )和华法林。肝素的抗凝机制是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT 2Ⅲ)相互作用而实现。低分子质量肝素由肝素分离或降解而来,因为具有较强的抗因子Ⅹa 活性,能发挥较好的抗血栓作用;同时具有皮下注射易吸收,无须监测凝血功能、不良反应小等特点。华法林为口服抗凝药,可以拮抗维生素K 的活性,其抗凝作用一般在服药后至少4d 才出现。一般认为,抗血小板药物不能满足急性肺栓塞或深部静脉血栓的抗凝要求。

对于高度怀疑急性肺栓塞的患者,如果没有抗凝治疗的禁忌证,均应立即开始抗凝。确诊急性肺栓塞后需要鉴别是否有溶栓指征,如需溶栓治疗则应暂停抗凝药物,待溶栓结束后,根据凝血功能的检测结果,决定恢复抗凝药物的时间和用药剂量。

抗凝治疗的禁忌证为活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊急性肺栓塞的病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。

一般抗凝治疗的初期使用肝素,后以华法林维持。肝素的推荐用法为2000～5000I U 或按80I U /kg 静脉注射,继之以18I U /(kg ·h )持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h 内,每4～6h 测定活化的部分凝血活酶时间

(APTT ),根据APTT 调整剂量,尽快使APTT 达到并维持于

正常值的115～215倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT 1次。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效,并可导致血栓复发率的显著增高,可调整肝素剂量。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静脉注射负荷量2000～5000I U ,然后按250I U /kg 剂量每

12h 皮下注射1次。调节注射剂量,使注射后6～8h 的APTT 达到治疗水平。亦可使用L MWH 进行有效抗凝治

疗。L MWH 优于肝素的特点是方便调节合适的用药剂量,且用药期间无须监测凝血指标,出血等不良反应减少。虽然L MWH 的价格高于肝素,但是如果考虑到监测的费用,

LMWH 就显得比肝素便宜了。各种低分子质量肝素的具

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501·中国实用内科杂志2007年1月第27卷第2期