开颅术后颅内感染的诊断与治疗

摘要 : 目的 研究开颅手术后继发颅内感染的危险因素和治疗方法 。方法 回顾性分析过去 6 年内的 991 例开 颅手术 ,总结分析颅内感染的危险因素和抗生素治疗方案 。结果 颅内感染率为 31 7 % ,脑脊液培养阳性率仅为 51 4 % ;幕下开颅手术后颅内感染率为 131 5 % ,幕上开颅手术后的颅内感染率为 21 9 %( P = 01 000) ;显微手术的颅 内感染率为 51 1 % ,非显微手术的颅内感染率为 21 0 %( P = 01 011) ;急诊开颅手术颅内感染率为 21 7 % ,而择期开 颅手术的颅内感染率为 41 0 %( P = 01 544) 。结论 显微手术和幕下开颅手术是颅内感染的危险因素 ;颅内感染 的经验性治疗仍然是重要的治疗手段 ,要结合各单位的抗生素的耐药状况选择合适的抗生素 。 关键词 : 感染 ; 开颅手术 ; 显微手术 ; 经验性治疗 中图分类号 : R6511 1 文献标识码 : A 文章编号 : 100524529 (2005) 0420402203
中华医院感染学杂志 2005 年第 15 卷第 4 期
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B 型 23 例 ,手术后体温下降至正常或接近正常后又 出现体温升高 ,平均在手术后 61 0 d 确诊颅内感染 。 (2) 脑膜刺激征是颅内感染的另一组临床表现 ,共 30 例患者有头痛 、枕部疼痛和 (或) 颈抵抗 。另外 7 例合并伤口脑脊液漏 ,5 例合并肺炎 。 11 3 脑脊液检查 37 例颅内感染者全部出现脑脊 液混浊 。脑脊液常规化验 WBC 计数 (37～5 900) × 106 / L ,WBC 分类多核细胞占 55 %～95 %。潘氏试 验阳性 37 例 ,葡萄糖定量 < 41 4mmol/ L 者 16 例 。 37 例颅内感染者全部行脑脊液/ 脑室液培养 ,仅 2 例有阳性结果 ,脑脊液培养阳性率仅为 51 4 %。1 例 为产气肠杆菌 + 金黄色葡萄球菌 ,另 1 例为金黄色 葡萄球菌 。 11 4 治疗方法 确诊颅内感染后 37 例患者全部更 换抗生素治疗 。在细菌培养结果未报告之前 ,主要 依靠经验性抗生素治疗 。有细菌培养及药敏试验结 果后即根据药敏试验选择敏感的抗生素 。8 例选择 单种广谱抗生素治疗 ,29 例选择两种或 3 种抗生素 联合治疗 ;除静脉注射抗生素外 ,2 例经腰穿鞘内注 射抗生素 ,1 例经脑室抗生素冲洗 ;6 例行腰穿置管 持续引流脑脊液 ,1 例经伤口皮下置管持续引流脑 脊液 ;其余 27 例全部接受反复腰穿释放脑脊液 。 11 5 诊断标准 开颅手术后凡有不明原因的发热 和(或) 脑膜刺激征阳性者 ,经腰穿发现脑脊液 (cerebro spinal fluid , CSF) 混浊 ; 脑脊 液常 规化 验 中白细 胞 > 10 ×106 / L , 白 细 胞 分 类 中 多 核 细 胞 > 55 % , 潘氏试验阳性 ,则诊断颅内感染 。脑脊液 培养结果阴性不否定颅内感染 。本组 37 例颅内感 染病例全部经我院控感科复查 ,符合医院感染的诊 断标准 。
2 结 果
21 1 感 染 率 幕 下 开 颅 手 术 后 颅 内 感 染 率 131 5 % ,显著高于幕上手术后的 21 9 %( P = 01 000) ; 急诊开颅手术的颅内感染率为 21 7 % ,而择期开颅 手术的 颅内感 染率 为 41 0 % , 二 者差 异无 显 著 性 ( P = 01 544) ;显微手术的颅内感染率为 51 1 % ,而非 显微手术的颅内感染率为 21 0 % ,两者之间差异有 显著性 ( P = 01 011) 。手术部位 、手术时机和手术性 质与颅内感染的关系 ,见表 1 。 21 2 治疗结果 36 例治愈 , 1 例死亡 , 死亡率为 21 7 %。颅内感染在 3～58 d 内治愈 ,平均 121 4 d 。 A 型发热者平均 (111 6 ±21 9) d 治愈 ,B 型发热者平 均 (131 0 ±21 5) d 治愈 ,两组间差异无统计学意义 ( P = 01 726) 。7例有脑脊液漏者平均 (241 0 ±71 2) d
2. Peop le′s H os pi t al of Y uti an Count y , Y uti an , Hebei 064100 , Chi na)
Abstract : OBJECTIVE To investigate t he risk factors and t reat ment of no socomial cerebro spinal fluid ( CSF) infectio n in patient s undergoing cranioto my. METHODS A total of 991 patient s undergoing craniotomy f rom 1998 to 2003 were st udied ret ro spectively , 37 developed CSF infection. The risk facto rs of no soco mial CSF infection and it s t reat ment were reviewed. RESUL TS The incidence of no soco mial CSF infectio n was 31 7 % in t his series. The CSF cult ure for etiologic agent s was carried out in all t he 37 patient s wit h CSF infectio n , but o nly 2 had po sitive result s. The incidence of CSF infection was significantly higher in inf ratentorial cranioto my t han t hat in sup ratentorial craniotomy (131 5 % vs 21 9 % , P = 01 000) . 51 1 % of t he micro surgeries developed CSF infectio n , vs 21 0 % of t he no n2micro surgeries ( P = 01 011) . The incidence of CSF infectio n in emergency cranioto my was 21 7 % , and 41 0 % in elective craniotomy ( P = 01 544) . CONCL USIONS Micro surgery and inf ratentorial craniotomy are t he risk factors of no socomial CSF infectio n. Empirical t reat ment for po st surgical no soco mial CSF infection appears to be very important acco rding to our st udy. Antibacterials should be cho sen wit h regard to t he bacteria2sensitivity test in each medical unit . Key words : Infectio n ; Craniotomy ; Micro surgery ; Empirical t reat ment
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Chin J No socomiol Vol. 15 No . 4 2005
·论 著 ·
开颅术后颅内感染的诊断与治疗
周忠清1 , 郑今兰1 , 张劲松2 , 刘 荣1 , 石祥恩1
(1. 北京大学人民医院 , 北京 100044 ; 2. 河北省玉田县人民医院 , 河北 玉田县 064100)
1 资料与方法
收稿日期 : 2004202218 ; 修回日期 : 2005201220
11 1 一般临床资料 991 例开颅手术中 37 例手术 后出现颅内感染 。其中男 24 例 ,女 13 例 。年龄 4 ～74 岁 ,平均年龄 38 岁 。疾病分类 : 颅内肿瘤 26 例 ,脑外伤 3 例 ,高血压脑出血 3 例 ,寰枕畸形 2 例 , 蛛网膜囊肿 2 例 ,脑血管畸形 1 例 。颅内感染在手 术后 2～15 d 出现 ,平均 61 6 d 。 11 2 临床症状 (1) 发热是最显著的症状 ,37 例 颅内感染者全部都有发热 , 体温最高可达 381 5 ～ 401 2 ℃。根据发热出现的时间将 37 例颅内感染者 分成 2 型 :A 型 14 例 ,手术后持续发热 ,每日体温 > 381 5 ℃,平均在手术后 71 1 d 才确诊为颅内感染 ;
表 1 手术部位 、手术时机和手术性质与颅内感染的关系
项目
感染 未感染
手术部位 *
ห้องสมุดไป่ตู้
手术时机
手术性质
幕下 幕上 急诊手术 常规手术 显微手术 非显微手术
10 27
6
31
28
9
64 888 213
741
518
436
注 : 3 另有 2 例手术为幕上 、幕下联合开颅手术 ,未发生颅内 感染 ,未单独列出 。
3 讨 论
31 1 颅内感染的诊断 开颅手术后颅内感染的早 期诊断有重要意义 。体温的观察是早期发现颅内感 染的重要手段 。A 型发热者 ,其发热可能被误认为 是中枢性高热或其他部位的感染 ,不易早期识别 。 B 型发热者其颅内感染更容易识别 。我们的经验 是 :在手术后 3 d 体温无下降趋势者或体温下降后 又骤然上升者 ,都应考虑到颅内感染的可能 ;如果伴 有脑膜刺激征 ,则更提示颅内感染 ;对可疑颅内感染 者应尽早行腰穿确诊 。脑脊液的细菌培养对于确诊 颅内感染并非必要 。本组中阳性率仅为 51 4 % ,而 文献 中 报 告 细 菌 培 养 阳 性 率 却 高 达 31 % ～ 94 %[3 ,5 ,7 ] ,其原因不明 。 31 2 危险因素 我们分析 3 种与颅内感染相关的 因素 ,发现显微手术和幕下开颅手术是危险因子 ,急 诊手术不增加感染的风险 。而文献中袁源等[2] 认为 急诊手术 、后颅窝手术是颅内感染的危险因素 ,与我 们的观察结果不一致 ,可能与两组中急诊手术所占 的比例不同有关 。他们的急诊手术占 361 2 % ,本组 只占 221 0 %。显微手术一般持续时间长 ,显微镜的 使用增加了污染机会 ,因此增加颅内感染的风险 。 幕下手术通常需要使用手术显微镜 ,多数采用侧卧 位 ,污染环节多 ,是颅内感染的高危因子 。 31 3 抗生素的合理使用 绝大多数的开颅手术都 是清洁手术 ,预防性抗生素的使用能否减少手术部 位的感染一直有争议 ,但是临床上预防性抗生素却 在广泛地使用[8211 ] 。Ko rinek 等[4] 认为不用预防性 抗生素并不增加神经外科手术区域的感染 (包括颅 内感染 、切口感染和颅骨感染) 。本组 991 例患者在
开颅手术后颅内感染是一种严重的医院感染 , 一旦发生不仅使患者住院时间延长[1] ,医疗费用增 加 ,还 能 造 成 患 者 死 亡 。文 献 报 道 其 发 生 率 在 11 8 %～ 81 9 %[126 ] , 死亡 率为 31 8 %～ 30 %[123 , 5 , 7 ] 。 我科从 1998～2003 年期间行开颅手术 991 例 ,共 37 例患者在手术后出现颅内感染 。现对其临床表 现 、危险因子 、治疗方法予以分析 。
Management of Nosocomial Cerebrospinal Fluid Infection
in Patients Undergoing Craniotomy
ZHOU Zho ng2qing1 , ZH EN G J in2lan1 , ZHAN G J ing2so ng2 , L IU Ro ng1 , S H I Xiang2en1 (1. Peki n g U ni versi t y Peop le′s H os pi t al , B ei j i n g 100044 ;
治愈 ,29 例无脑脊液漏者平均 (91 7 ±11 2) d 治愈 ,其 差异有统计学意义 ( P = 01 002) 。头孢他啶 (复达欣 或凯福定) 治疗 24 例 ,疗效良好者 20 例 , 有效率 83 %。哌拉西林治疗 9 例 ,疗效良好者 7 例 ,有效率 78 %。盐酸去甲万古霉素 (万迅) 或盐酸万古霉素治 疗 16 例 ,全部是与广谱抗生素联合用药 ,效果良好 。 哌拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 ( 特 治 星) 治 疗 7 例 , 有 效 率 100 %。