高血压患者的术前评估及准备

ACEI 和 ARB
ACEI ARB
肾素-血管 紧张素-醛 固酮 系统
麻醉
自主神经 系统
血压
容量
血管加压素 系统
升压药
ACEI 和 ARB
“对于术中易发生低血容量或低血压 的高危人群，可考虑术前24-48小时停 止服用ACEI类药物。” “建议术前（ 1 天）停用 ARB, 换用其他 类型药物有效控制血压。”
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
高血压患者的评价
病程与进展情况
高血压的程度
手术与麻醉耐受性
靶器官 受累情况
拟行手术的 危险程度
高血压的程度

1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），麻醉危险性与一般 患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风 险。 而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围手术期发生心肌 缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。
Dr Michael Fralick 对 1027 例接受复方新诺明、 阿莫西林、环丙沙星或呋喃妥英后不久发生猝死的 患者进行 （对照组3733例）。

结果 ：服用 ACEI 或 ARB 类药物的老年患者，同时服 用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高 1/3。 环丙沙星（已知与 QT 间期延长有关）亦与猝死风 险增加有关。
《现代麻醉学》第四版 P903
利尿药与低血钾
术前一般宜停用利尿药48小时； 保持血清钾 3.5-5.5mmol/L

《现代麻醉学》第四版 P925
利尿药与低血钾
药物引起的低钾血症并未增加围手 术期心律失常的发生率。 一 般 认 为 术 前 血 钾 不 宜 低 于 3.0mmol/L

《现代麻醉学》第四版P1592
③ 动脉粥样硬化斑块
③肾脏疾病，糖尿病肾病，
④视网膜普遍或灶性动脉狭窄
④血管疾病
⑤视网膜病变
高血压患者合并危险因素




男性 年龄（男≥55岁、女≥ 65岁） 吸烟 血 脂 异 常 ： TC ＞ 4.9mmol/L ， 及 / 或 LDL-C ＞ 3.0mmol/L 及/或HDL-C 男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 肥胖（BMI≥30kg/m2） 腹型肥胖（腰围：男≥102、女≥88cm） 早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）

单纯收缩期高血压
老年患者多见 病理基础为动脉壁的结构和功能改变 潜在危险为脑血管意外和心衰 应激时血压剧升 对麻醉敏感，易血压剧降

新定义：高血压是一种“心血管综合征”
《中国高血压防治指南》2014
高血压危险分层(WHO)
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
高血压危险因素和并存情况
《英国医学期刊（BMJ）》2014.10
谢
谢！
Questions?
+
缓激肽
ACE
+
失活 B2 受体 血管 平滑肌 细胞
血管紧张素 II
AT
受体
内皮细胞
血管收缩
血管扩张
CCB类降压药物的分类
苯烷胺类：以维拉帕米为代表， 此外尚有阿尼帕米；
二氢吡啶类：一代硝苯地平； 二代缓释硝苯地平、非洛地平； 三代拉西地平、氨氯地平.
苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮为代表，此外尚 有地尔硫卓等；

普通高血压患者 140/90mmHg；
≥65岁的患者 150/90mmHg；
伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80mmHg；
2014《中国高血压防治指南》

≥60 岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg， ＜60 岁者（≥18 岁）的目标值为＜140/90 mmHg 糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为 ＜140/90 mmHg。
择期手术降压的目标

除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行， 并调整受损器官功能的稳定。 中青年患者血压控制＜130/85mmHg，



老年患者＜140/90mmHg为宜。
对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。
围手术期高血压患者管理专家共识（2014）
降压治疗目标值
危险因素 靶器官损害 并发症
①脑血管疾病
①年龄：男性 >55 岁， ①左心室肥厚 女性>65岁 ②吸烟 ③ 总 胆 固 >5.72mmol/L ④ 糖尿病 ⑤早发心血管疾病 家族史 ( 发病年龄男 <55岁，女<65岁) 醇
②蛋白尿和(或)血肌酐水平轻 ②心脏疾病 度升高(106～177μ mol/L
硝苯地平
（拜新同）
常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1、利尿药


目前主张术前2-3天停用利尿药。
长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期 要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补 钾并进行必要的监护。
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
利尿药与低血钾

“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已 采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免 发生低钾血症。”
钙通道阻滞剂

不主张术前停药，可持续用到术晨。
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
ACEI 和 ARB
“除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨”
《现代麻醉学》第四版 P903
ACEI作用缓和，手术前不必停药， ARB类药物---目前推荐手术当天停用

《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）

围手术期高血压患者管理专家共识（2014）
权衡是否需要延迟手术

美国的指南中指出，轻 - 中度高血压 （＜ 180/110mmHg ） 可 以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发 生的危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg）
应延迟择期手术

由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随 机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血 压阈值。
2014美国成人高血压指南（JNC8）
入手术室高血压（“白大衣高血压”）
“择期手术一般应在血压得到控制之后进行”
围手术期高血压患者管理专家共识（2014）
推回病房， 暂停手术？
常用抗高血压药物及联合参考方案
常用抗高血压药物
ACEI的药理学机制
血管紧张素原 肾素
+wk.baidu.com
激肽原
+ 激肽释放酶
血管紧张素 I
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
权衡是否需要延迟手术
当前推迟手术只有两点理由:
① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；
② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）
评价靶器官功能
心脏
脑
肾脏
血管 眼底
患者最近确诊高血压
ESC/ESA 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。 （Ⅰ，C）避免高血压患者术前血压过大波动。
利尿剂药物的建议
术前建议纠正电解质紊乱
建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药 物必要的时候可恢复口服
建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日， 围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服
ESC guideline 2009
β 受体阻滞剂

术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止 术中心率的反跳。围手术期要维持此类药 物使用的种类以及剂量
利血平与麻醉
“即使长期使用利血平也不能完全 耗竭去甲肾上腺素 , 剩下有 10% 去甲肾 上腺素 而这 10% 足够维持血流动力学 平稳”
miller麻醉学第六版 P649
抗生素联合降压药增加猝死风险

复方新诺明 （明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）

ACEI 和 ARB 本身的不良反应就包括高钾血症。

《现代麻醉学》第四版 P1593
ACEI类药物的建议
左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐 继续使用ACEI类药物 左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推 荐继续使用ACEI类药物 左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可 以考虑使用ACEI类药物 高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停 用ACEI类药物
13.58%
13.58%
18.80%
13.58% 2亿
12% 10% 8% 4%5.10% 2% 0%
1958-1959年 1979-1980年
1.6亿
1958-1959年 1979-1980年 1991年 2002年
10%
14% 12%
8% 10%
8% 6%
7.73%
7.73%
9000万
7.73% 6% 5.10%5.10%
中国高血压的流行特点
知晓率低(46.5％)，
治疗率低(41.1％)， 控制率低(13.8％) 患病率高，致残率高，死亡率高 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药
宁波市2014年高血压患者
浙江省流行病学最新调查结果显示， 18 岁及以上人群高血压患者率 23.56% 。 以此为依据，宁波市估计高血压患者 人数约为 129.65 万人。而在 2013 年， 宁波市估算有高血压患者 112万人。也 就是说，去年一年就增加了约 18 万人。
高血压患者的术前评估及准备
———兼述《专家共识 》学习体会
宁波市第二医院麻醉科
单
闯
心血管 危险
术 前 评 估
合并 其他
技术
患者 手术 危险
体能 状态
中国高血压患病率不断升高 20% 18%
18% 16% 16% 20% 14% 14% 18%
16% 12%
20%
25.2% 18.80% 21% 18.80% 2.66亿
常用降压药的商品名和药物名
ACEI ARB CCB
卡托普利（开博通 ） 氯沙坦（科素亚）
依那普利 缬沙坦（代文） 科素亚+氢氯噻嗪 （海捷亚）
尼卡地平
（佩尔地平 ） 拉西地平
（悦宁定,依苏）
西拉普利（抑平舒）
（乐息平）
氨氯地平 （络活喜，安内真）
培哚普利（雅施达）
贝那普利（洛汀新）
厄贝沙坦
（ 安博维 ）
ESC guideline 2009
ACEI 和 ARB
“术前使用 ACEIs 的患者，应当于 术前至少 10 小时停药。”
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》2014
ACEI不良反应与注意事项

咳嗽
皮疹
低血压 高血钾 急性肾功能损伤 血管神经性水肿

其它：消化道症状、神经系统症状
1958-195 1979-198 1991年 2002年
4%
6% 4%
2% 2%
0% 0%
2009年
1991年 2002年
1958-1959年 1979-1980年 1991年 1958-1959年 1979-1980年
2009年 2002年 1991年
2013 年 2002年
据统计，目前全国有高血压患者3亿余.
术前是否停用利血平? 利血平作用缓慢，维持时间长， 通过交感神经递质耗竭来降低血压， 麻醉中可出现严重低血压， 所以术前应停用”
“
《现代麻醉学》第三版
利血平与麻醉
“对于长期服用利血平患者最好术 前7天停服并改用其他抗高血压药物，以 保证手术和麻醉安全。”
《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）