甲状腺手术后甲状腺危象预防与处理

病人的生命体征变化，及时发现甲状腺危象的先兆特征， 可以挽救病人的生命，降低病死率。甲状腺危象的预防： （1）充分的术前准备。术前口服复方碘溶液（碘浓度 5%）， 开始 5 滴/次，3 次/d，逐日每次递增 1～15 滴，维持 l～3d。 至手术当日术前 1h 再次服药 15 滴。该溶液抑制蛋白水解 酶，减少甲状腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲状腺素（TH） 的释放，维持体内有效碘的含量，避免部分病人术后因疼 痛而拒绝服药或不能服药而使碘的作用突然中断诱发甲 状腺危象 。也可口服抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶（PTU） 等控制甲状腺症状，也合并应用心得安，采取综合治疗方 法，将病人基础代谢率降至正常范围后再手术治疗。（2）术
3 术后发生甲状腺危象的原因及预防措施 至于术后甲状腺危象产生原因并不明确，笔者认为可
能与下列因素有关：（1）术前准备不足，甲状腺功能亢进症 状未能很好地控制便手术。（2）手术的应激反应使儿茶酚 胺大量释放，交感神经系统兴奋性增强。（3）手术时间过 长、术中操作动作粗暴、过多挤压，使大量的甲状腺素进入 血液。（4）原有基础疾病。患有心脑血管疾病，肝功能不全 等基础病的病人，血流动力学发生改变，术后甲状腺危象 的发生率增加，均会影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产 生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳 。
37.2~37.8
5
>37.8~38.4
10
>38.4~38.9
15
>38.9~39.5
20
>39.5~40
25
>40
30
中枢神经系统紊乱表现
无
0
轻度（躁动）
10
中度（躁狂，精神错乱，嗜睡）
20
严重（癫痫，昏迷）
30
胃肠功能障碍临床表现
无
0
中度（腹泻，恶心呕吐，腹痛）
10
重度（不明原因黄疸）
20
心血管系统功能紊乱
心率（次/min）
100~110
5
>110~120
10
>120~130
15
>130~140
20
>140
25
心房颤动
无
0
有
10
充血性心衰
无
0
轻度（足部水肿）
5
中度（颈静脉怒张）
10
严重（肺水肿）
15
诱发因素
无
0
有
10
注：总分数>45 分为甲状腺危象；25~45 分为即将发生甲状腺
危象；<25 分发生甲状腺危象可能不大
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科， 黑龙江哈尔滨 150001
通讯作者：代文杰，E-mail：wenjdai@yahoo.com.cn
2 甲状腺危象的发生机制 至于甲状腺手术后为何发生甲状腺危象，机制尚未完
全明确，可能与以下几个因素有关：（1）血循环中高水平的 甲状腺激素。术前患有甲状腺功能亢进的病人，血清中会 存在过量的甲状腺激素，在手术应激的情况下，机体对甲 状腺激素敏感度提高，术后很容易发生甲状腺危象。（2）血 清中甲状腺激素水平的迅速增高。术后甲状腺激素水平 的迅速升高比血清中本已存在的甲状腺激素的绝对值处 于高水平更有意义。甲状腺术后血清中甲状腺激素迅速 聚集，一方面是由于手术过程中甲状腺激素的过多大量释 放造成的，另一方面也可能是因为血清中大量结合甲状腺 激素转化为游离的甲状腺激素造成的。游离的甲状腺素 很容易进入外周组织，产生可能危及生命的高代谢状态， 提高神经系统的兴奋性［2］。（3）交感神经系统兴奋。已经证 实交感神经系统与甲状腺危象发病有关。甲状腺危象时 表现的症状和体征、生理变化与血液中儿茶酚胺增多和β 受体激活有明确的关系。尽管有时血清中儿茶酚胺的水 平在正常范围内，但是甲状腺素可通过改变肾上腺素受体 的表达来改变组织对儿茶酚胺的敏感性。（4）细胞对甲状 腺激素反应性的升高。在甲状腺危象发病时，细胞的反应 性明显升高可能与低氧、低血容量、乳酸中毒有关。
1 甲状腺危象的临床表现和诊断标准 甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为：（1）发热。
常表现为高热（＞39 ̊C），皮肤潮红，伴有大汗淋漓。但也 可表现低温，此种类型的甲状腺危象很少见，发生后很容 易被忽视，后果非常严重。（2）心血管异常。心动过速，最 常表现为窦性心动过速，心率>120 次/min，也可以表现为室 上性心律失常。脉压差增大，严重时出现心衰或休克。（3） 中枢神经系统功能障碍。神经系统表现为躁动、兴奋、烦 躁、谵妄、焦虑、精神错乱、恍惚，严重病人出现昏迷。（4）胃 肠道功能紊乱。如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎 等，部分病人可有黄疸或肝损伤，严重时脱水而休克。临 床怀疑发生甲状腺危象时，应积极治疗，同时进行实验室 检查。可表现为血糖轻度升高；电解质可以表现为正常； 肝功能紊乱，乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、胆红 素升高；白细胞计数升高、在不伴有感染的情况下也可能 出现轻度核左移。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参 照甲状腺危象诊断量表（Burch-Wartofsky score，见表 1）进 行评分［3］。＞45 分表明发生了甲状腺危象。笔者认为，不 能完全依赖此量表做出甲状腺危象的诊断，不仅存在病人 个体机体的反应差异，医师的临床经验也会影响疾病的诊 断和治疗。
甲状腺危象应该以预防为主，充分而完善的术前准备， 规范而细致的术中操作，严密观察术后病情，合理的术后 处理是预防术后甲状腺危象的关键。同时，术后密切观察
中国实用外科杂志 2012 年 5 月 第 32 卷 第 5 期
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表 1 甲状腺危象诊断量表［3］
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甲状腺危象（thyroid storm）是由于大量的甲状腺激素 释放入血而引起的，多发生在术后 12～36 h，起病急、发展 快 、病 死 率 高 ，常 表 现 为 发 热 ，心 律 失 常 ，神 经 系 统 症 状 等［1］。甲状腺危象作为内分泌急症之一很少见，病死率高 达 20％以上［2］。一直以来，全球范围内没有统一的明确的 诊断标准，所以很难准确判定甲状腺危象的发生。对中度 以上的甲状腺功能亢进，手术仍是最常用而且有效的治疗 方法，能使 90％～95％的病人获得痊愈，但尚存不足之处， 术后可能发生甲状腺危象，是甲状腺功能亢进术后最严重 的并发症和死因之一。
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讲座
文章编号：1005-2208（2012）05-0406-03
中国实用外科杂志 2012 年 5 月 第 32 卷 第 5 期
甲状腺手术后甲状腺危象预防与处理
中图分类号：R6 文献标志码：A
代文杰，王 松
【关键词】 甲状腺危象；诊断量表；甲状腺手术 Keywords thyroid storm；diagnostic scale；thyroid surgery