膝关节骨性关节炎的阶梯治疗

[临床经验交流]膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA)，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种膝关节病。

它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主，累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。

在病理学上，该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。

在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量。

55岁人群以上X线上有膝OA表现者约60%，其中35%--50%有临床表现。

一、病因
原发性OA的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关:①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。

②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。

说明该病可能与体内激素变化有关。

③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。

体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。

Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能减少膝OA的危险因素达50%。

④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加,均可造成OA。

⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。

因此骨质疏松者OA的机率较高。

⑥其它因素:与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。

二、诊断
一般根据病人的症状、体征以及影像学表现等进行诊断。

症状有疼痛、僵硬、活动障碍、关节不稳定性等,体征有关节活动范围减小、关节积液、骨性肿胀、活动弹响、畸形等,影像学表现有关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨板硬化、囊变等。

X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。

1995年美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准如下：
1. 临床标准：
①近1个月经常反复膝痛;
②关节活动时有骨摩擦音；
③晨僵<30分钟;
④年龄≥40岁;
⑤膝检查有骨端肥大并有骨质增生。

满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。

三、治疗原则
我国目前临床对骨性关节炎的治疗是参照美国风湿病学会(the American College ofRheumatology,ACR)1995年提出的骨性关节炎治疗指导原则,指出治疗目的是控制疼痛、保持关节的活动功能,提高患者的生活质量,强调非药物治疗,以对乙酰氨基酚作为一线治疗药物,治疗无效的可改用其他N S A I D如奈普生。

2000年ACR进行了修订,强调了选择性环氧化酶抑制剂II(the cyclooxygenase-2 inhibitors,COX-II)在OA治疗中的作用。

1 一般治疗
1．1健康教育对膝关节骨性关节炎患者讲解相关知识，提高患者对危险因素的认识,提倡健康的生活方式,教会患者保护膝关节养、减肥等良好的生活方式在KOA治疗中受到越来越多的重视,行走及游泳等运动不但对轻中度膝关节骨性关节炎患者有效,而且对重度患者也有效。

1．2 关节保护性措施适当休息、减肥,防止关节过度运动和过度负重,避免机械性损伤。

1．3 物理疗法多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。

可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。

1．4 加强患肢功能锻炼增加关节活动范围的锻炼，增强肌力的锻炼。

2 药物治疗
至今,治疗OA最常用方法仍是药物治疗,治疗药物主要分为改善症状和改变病情两类药物。

2。

1非特异性药物
2．1．1对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚对中枢C O X的抑制作用强,但在外周作用明显减弱,但抗炎作用微弱而没有实际疗效。

对乙酰氨基酚作为经典的解热镇痛药,在ACR提出的2000指导方案中,对乙酰氨基酚仍被作为一线治疗药物用于O A所致的关节疼痛,原因是对乙酰氨基酚能够有效地控制疼痛并且被证明大范围使用是安全的。

但现在有证据证明N S A I D和C O X-I I对患者有更好的疗效,另外有数据表明使用对乙酰氨基酚无效的患者使用NSAID和COX-II获得了
较好的疗效。

2.1．2非选择性NSAID
NSAID对COX-I和COX-II作用无选择性,C O X-I是体内大多数组织细胞的结构酶,起着重要的生理作用,稳定细胞内环境,对生理性刺激反应性合成P G,在胃肠道维持血管完整性,调节细胞分裂,促进粘液分泌以及维持肾正常功能。

C O X-I I是诱导酶,在炎症刺激下表达增强。

非选择性NSAID同时抑制COX-I和COX-II,因此导致消化道损害和肾脏毒性。

在临床使用中有多例由于N S A I D导致胃溃疡出血而停药的报道。

为避免胃肠道副作用,在使用N S A I D时合用胃粘膜保护剂可在一定程度上降低不良反应的发生率。

有报道认为与质子泵抑制剂或高剂量H 2受体拮抗剂合用,可有效降低形成溃疡的风险。

与上述药物合用虽然增加了安全性,但同时也意味着需要服更多的药,增加了药物所带来的风险和患者的医疗费用。

传统的
N S A I D导致血小板抑制,因而不适用于服用抗凝血剂的病人和围手术期的病人。

但对于患信管返流症的病人而言,服用N S A I D同时服用胃粘膜保护剂是适当的,因为服用粘膜保护剂可以减轻返流症状,符合药物经济学的原理。

N S A I D表现出剂量与疗效的依赖关系,在使用过程中由于肾功能受影响而导致轻微的浮肿。

由于N S A I D和C O X类均与缺血性心力衰竭有一定关系,因此有充血性心力衰竭和肾衰的病人在使用上述两种药物时应给予充分注意。

在临床使用过程中可口服NSAID或外用,一般认为外用可减少此类药物副作用,但因外用剂型如乳剂涉及透皮吸收的诸多因素,因而其疗效差异较大。

2．1．3选择性COX-II抑制剂
COX-II抑制剂选择性抑制COX-II,因而减少了由于选择性差而导致的消化道和肾脏的不良反应,对于消化道溃疡的患者而言,可以安全地服用COX-II治疗OA。

但Brater DC指出COX-II也具有与传统的N S A I D一样肾毒性。

还有人认为C O X-I I也会对血压产生影响,并导致浮肿的发生。

从患者角度而言,COX-II避免了消化道的副作用,因而大大提高了患者用药的顺应性。

对C O X-I I的药物经济学研究也表明,由于在服用C O X-I I的过程中,不需要服用粘膜保护剂和质子泵抑制剂等药物,因而对患者而言,医疗费用不会增加。

2．1.4止痛剂
Tramadol可以作为对上述两种药物有禁忌症的病人如肾衰病人,或者是口服药物治疗没有
缓解疼痛病人。

经Tramadol治疗疼痛没有明显缓解或不能耐受副作用的病人,可选用鸦片类制剂来进行止痛治疗。

因此类药物多具成瘾性,所以在临床不推荐作为长期治疗药物。

2．2特异性治疗药物
2．2．1透明质酸关节腔注射
利用透明质酸(hyaluronic acid,HA)及其衍生物进行的粘弹补充疗法(viscosuppl-ementation)近年来逐渐受到临床医生的青睐,对这方面的研究也日益增多。

体内的H A主要由软骨中的软骨细胞和滑膜中的纤维原细胞合成,是软骨细胞外基质和关节内滑液的主要成分,主要作用是保持软骨细胞外基质的结构和功能特性。

H A的高分子量以及其在关节内的高浓度使其形成具有高粘弹性的溶液。

它渗入软骨表面、滑液中的结缔组织基质、关节囊和关节内韧带,在细胞之间和胶原纤维之间提供粘弹性能(viscoelastic properties)。

从而既能达到对细胞的机械保护作用又能稳定胶原骨架。

膝OA患者滑液中的透明质酸浓度、分子量及粘弹性均低于正常。

膝关节腔内注射透明质酸钠可直接提高外源性透明质酸的含量,增加润滑作用,激活软骨组织的自身修复过程,抑制软骨基质的分解,增加蛋白多糖的聚集,诱导内源性透明质酸的产生,此外还有抗炎、封闭痛觉感受器等作用。

对早、中期膝关节OA患者疗效较好,对晚期OA也有一定的疗效。

2．2.2口服硫酸氨基葡萄糖
氨基葡萄糖是一种氨基单糖,有硫酸盐、盐酸盐等形式,可选择性作用于关节软骨和骨,刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖,也可抑制损软骨的酶如胶原酶和磷脂酶 A 2,并阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生,恢复某些损伤的软骨细胞的功能。

Pavelka等为期三年的RCT试验中,得出结论为硫酸氨基葡萄糖治疗组与安慰剂组相比有明显疗效。

两组的症状都有所改善,而治疗组相对更为明显。

同时根据X光片,安慰剂组的骨间隙大约变窄0.2mm,明显高于治疗组。

Jean Yves Reginster在对氨基葡萄糖的长期治疗研究中,采用随机、双盲、安慰剂对照的方法对2 1 2名O A患者随机分为治疗组和安慰剂对照组,分别每日服用1 5 0 0 m g硫酸氨基葡萄糖或安慰剂。

试验时间为3年,在一年和三年后对参加者的每个病变膝关节的负重能力、前后位的X光片进行检测,并对膑骨中间腔隙的平均联接空隙宽度进行分析。

结果发现安慰剂组骨间隙具有进行性变窄,平均每年0.31mm,,而治疗组未出现明显变窄,仅为0.0 6 m m。

根据W O M A C的指标,安慰剂组与治疗组比较,症状有轻微恶化。

由此
得出结论,长期使用硫酸氨基葡萄糖具有改善结构和缓解解症状的作用,可以作为O A治疗物质。

3．手术治疗
手术治疗分为两类：一类是保留关节面、减轻疼痛、提高功能、延缓骨关节炎进展的手术，有截骨术、关节清理术、自体或异体骨膜、软骨膜、软骨移植术；另一类是对骨性关节炎晚期，严重影响功能和生活质量者，可行人工关节置换术。

截骨术通过股骨髁上或胫骨高位截骨，以改变膝关节生物力线，从而增加关节间隙，改变关节负荷，达到骨内压的降低，促进新的关节面形成，减轻疼痛。

国内外有关报道表示对膝关节骨关节炎患者行股骨髁上或胫骨高位截骨术可大大推迟人工关节置换年龄，改善关节周围骨硬化，改善力线及使关节间隙对称。

关节清理术行关节切开或关节镜来行关节清理术，取出软骨、半月板碎片、游离体，磨削骨赘、退变严重的半月板、关节软骨和增生滑膜组织，改善关节腔内环境，起到缓解症状的作用。

但就其疗效众说纷纭，有报道指出，这种方法远期效果不佳，关节软骨面磨削后，不能再生，导致加速退变。

如果加深刮削，去除软骨下硬化骨质，则可以形成新的纤维样软骨。

但它在组成、结构和生物力学特性方面与正常关节软骨有差别，同时这些软骨组织可产生其他类型的分子而影响软骨基质的组合。

软骨、软骨膜或骨膜移植目前，用于骨软骨移植产生生物学关节软骨面的移植材料有：骨膜、软骨膜、骨软骨、同种异体移植物以及含有软骨细胞的葡萄糖膜糖和胶原凝胶。

骨膜和软骨膜作为自体移植物有转化为透明样软骨的能力，已被许多学者的研究所充分证实。

临床上成人软骨膜来源非常有限，仅限于肋骨的胸骨缘；而骨膜的来源广泛，并有很好的成软骨能力。

建议用新鲜的异体骨软骨治疗创伤后退变性髌骨骨软骨炎，创伤后胫骨平台关节炎或缺损，股骨髁缺血坏死，反对用于退变性膝关节骨关节炎。

关节置换术膝关节骨性关节炎晚期，关节软骨严重退变、关节畸形，活动受限，严重影响患者日常生活。

对一般治疗效果不佳者，可采用关节置换术。

关节置换术有半关节、单髁、人工全膝关节置换术。