2020年危重病气道管理的新进展(全文)

2020年危重病气道管理的新进展（全文）

介绍

在过去的十年中，在降低与危重疾病的气道管理相关的发病率和死亡率方面取得了进展。自我们上一篇综述文章发表以来，重症领域看到了可视喉镜(VL)的广泛应用，新的药理学制剂的引入，以及围绕协议驱动的气道管理的高质量研究的发表。为了提供成人危重患者气道管理的更新和回顾，我们搜索了PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar、Cochrane Library (Cohrane Collaboration)，以及检索到的文章参考文献。然后对2007年至2019年6月的出版物进行相关性检查和整合。有关所用搜索词的详细列表，请参阅附加文件1。出于本次审查的目的，我们假设读者具有气道解剖学的基本知识，并且精通气道管理的基本原理。

我们将讨论DL之前进行气道评估的MACHOCHA评分（Mallamapati分级，是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，颈椎活动度，张口度，是否昏迷或缺氧以及有无麻醉师）的有效性的验证，预测困难VL的因素，气道套件和清单的使用，以及患者体位和辅助氧气输送装置的使用。此外，我们讨论了VL在ICU中的作用，围绕快速序列插管(RSI)的争议，并提供了最常用的促进ICU插管的药物的最新总结。最后，我们回顾了有关气道管理中人为因素的相关文献。

ICU插管相关的发病率和死亡率

气道管理方面的专业知识对于任何护理危重病人的提供者来说都是一项至关重要的技能。与在手术室（OR）中进行选择性气道管理相比，在ICU中的气道保护带来了独特的挑战，并且与发病率和死亡率的增加相关联。在对英国所有国家卫生服务医院(UK)进行的为期一年的回顾中，第四次国家审计项目(NAP4)研究检查了麻醉期间的主要气道并发症，包括死亡、脑损伤、紧急手术气道和非预期入住ICU。这项研究发现，平均每百万全身麻醉中发生46起事件，或者说每22000人中就有一例，相关死亡率为百万分之5.6。来自美国(US)的公布数据显示，接受全身麻醉的患者死亡率为百万分之1.1。回顾文献检查ICU的气道管理描绘了一幅不同的画面。2004年Mort等人发现在入ICU之类的场所，紧急插管（EI）导致每50人中就有1人心脏骤停。

在83％的病例中，骤停的主要病因是低氧血症，定义为血氧饱和度降低＜90％（预氧时血氧饱和度能大于90％）此外，63％的病例发现低氧血症为食管插管继发。

NAP4的第二部分进一步支持了这些发现，其中报告的25％气道事件发生在ICU和急诊科（ED）中，这些事件中有61％导致患者永久性伤害或死亡：与OR中的选择性气道管理相比，ICU / ED中紧急气道干预的

风险高58倍。在Mort等人发表近15年后，De Jong等人发现了ICU 插管每40例中就发生1例心脏骤停，与28天死亡率增加相关（危险比= 3.9 [2.4－6.3]）表1列出了可预测插管前心血管衰竭和心脏骤停的因素。

气道评估

许多常用的择期插管方法对于ICU患者是不可行的。根据一项研究，急诊科中只有26％的需要DL EI的患者能够配合Mallampati测试。另一项对838名患者的回顾性单中心研究显示，所有RSI失败，以及多达三分之二的非心脏骤停插管，都不可能进行Mallampati评分、颈部活动度测试或甲颏距离测量。如果可以评估，则下门牙不能咬到上唇是一个警示特征。最近，一项多中心研究开发并验证了一种结合解剖学、生理学和操作者特征的评分方法。MACOCHA评分使用基于DL困难插管的7个独立预测因子的12分制量表。较高的MACOCHA分数与插管困难的风险增加有关。研究者观察到敏感度为73％，特异度为83％，阴性预测值为98％，阳性预测值为36％(表2)。尽管VL在OR、ED和ICU中几乎无处不在，但关于困难VL的预测因素存在的数据较少。DL失败经常与声门无法显示

有关，而VL失败通常与气管插管无法通过有关。气道水肿、气道出血、颈椎移动受限、肥胖和张口度小与首次尝试失败的可能性更高相关。

气管插管前准备、患者体位和快速序列插管术RSI

团队方法和协议

在气管插管之前，插管条件应尽可能接近理想状态。ICU护理的其他领域已经取得了几项进步，成为优化插管准备的一部分。在广泛采用核查清单checklist以防止中心导管相关的血行感染之后，其他医学领域也采用了类似的方法来标准化流程，并提高患者的安全性和疗效。通常，高保真模拟是用于让受训者熟悉新协议的入门场所。带着所有有助于进行侵入性操作的必要用品的工具包或手推车是最佳选择，以避免在最后一刻发现必须物品缺失。此外，一些数据表明，具有明确插管流程准则的团队方法有利于减少与EI相关的并发症。

患者体位

手术室外插管的嗅物位实用性未知。最近一项对重症成年人的“倾斜”位置（床头抬高25度，面部与地板平行）与“嗅探”位置（躯干仰卧，颈部屈曲，头部伸出）的随机试验，发现平均BMI为27 “倾斜”位置增加了喉暴露的难度，增加了插管困难的发生率，并降低了使用DL的首次尝试成功率。最近的一项随机试验比较了VL期间两种位置的插管成功率并没有发现与另一位置的插管成功率有显著性差异。

预氧合和通气策略

新的文献强调了预氧作为气道管理中至关重要的一步的重要性，这使RSI不用球囊面罩通气（BMV）的传统观点受到质疑。此外，由于大多数ICU患者的生理储备低，有气管插管的适应症，因此在手术过程中危及生命的低氧血症是一个主要问题。在最近的一项美国多中心前瞻性试验中，研究人员将ICU患者随机分为BMV患者或诱导和喉镜检查之间不进行通气。BMV组较无通气组氧饱和度高，重度低氧血症发生率低。此外，尽管这项研究没有足够证据来显示误吸发生率的差异，但BMV组术者报告的误吸率低于无通气组。除非估计患者有最高的吸入风险，否则在EI之前包括BMV的气道通气策略的同时仔细监测面罩通气过程中输送的压力以免使胃吹入空气似乎是合理的。其他预充氧方式包括无创正压通气(NIPPV)和高流量鼻导管氧疗(HFNC)。NIPPV和HFNC的组合在防止插管过程中的脱饱和方面比单独使用NIPPV更好，并且比BMV更有效。相比之下，仅HFNC似乎等同于标准的BMV预氧。从ICU中检查插管的4个随机对