12个陷阱课件
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Annual Audit
案例一:
1990年6月的，British Airways 的驾驶舱风挡空中飞脱的事故已 熟为人知。事发时，飞机严重释 压，机长被吹出机外，挂在机头 蒙皮外，直到飞机成功迫降。
杭州维修基地
原因分析：
据调查，飞脱的原因是因为前一个夜班更换此风挡的维修人员使用 了小于标准直径的螺杆。从事故链的角度分析，原因很多。其中一个 重要的原因就是因为疲劳。当天此安装人员是在完成了大量的维修工 作后，在凌晨4点到6点间完成风挡更换工作，疲劳导致维修人员的洞 察力和敏感性减弱，导致维修人员在安装时没有能够觉察到所使用的 螺杆存在问题。
作 3. 绝不假设任何事 4. 为沟通提供有效的必要的条件
Annual Audit
陷阱 二
----
定义:
由于自我满足而缺乏危险情境意识
杭州维修基地
自满大意
注释:
一种隐伏着的 理由，不断重复出 现在很多类似的维 修检查中，可能造 成或促成判断上的 错误。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
---- 资源不足
不能使用或者得到合适的工具、设备、资料和程序来 完成任务。
注释: 当缺乏资源时，我们必须做
出决定飞机能否放行。半数的 维护者都有足够的自信修复飞 机——此时，问题就出现了。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2006年某月某日，航前机组反映某飞机备用罗盘偏差13度。航线维修 人员在非例行工卡上签署：航前更换备用罗盘后故障依旧，装回原罗 盘，校准后正常，备用罗盘灯不亮。飞机飞到贵阳航站，机组反映备 用罗盘偏差9度。飞机停场排故。
原因分析：
因当机械员的心思基本都放在自 己先前执行到一半的放行工作上，导 致他在针对开门的工作上严重分心， 滑梯误放。这种分心较为常见。
Annual Audit
案例二:
2008年1月7日，B6024飞机完成 A检工作，飞机放行签署后发现左 侧一空速管（Pitot）上粘有金属 胶带。经调查该胶带为一名T0人 员在执行工作单323100-04-1(正 常收放_操作检查确认在260KTS 时安全活门关闭)时粘上，在工作 即将结束时，该T0人员被派遣归 还工具，当他回到工作现场时,收 尾工作已结束,该名T0人员也没有 想起金属胶带还未取。
B767飞机停放位置不正确。
地面机务监护不员监控不利，指挥 不具体，采取措施不当。同时，监 护员和指挥员没有可靠的通讯手段。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
2006年8月24日，B-2355飞机蓝系统电动泵压力电门 2074GJ插头有磨损 、松动，放行人员及其他二名维修人 员处理完毕后，没有对液压系统测试，造成次日飞机滑出 后出现蓝系统低压警告，飞机滑回。
杭州维修基地
2006年1月26日，B-6216飞机CLB故障“17R日光灯 不亮”，基地航线车间T2人员确认日光灯底座故障。领出 件号为3250-81的日光灯底座（适用于其他飞机）安装。 在AMM 332111-400-001(4E)中要求对日光灯的亮暗调 节进行确认，确认方式是按压FAP上的按钮并观察。但日 光灯镇流器的拆装工作单比较简单，维修人员没有执行上 述确认工作，导致该不适用的日光灯组件装在本架飞机上， 且灯光无法调节。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 讨论确定要做的工作、谁去做及如何去做 2. 确保每一个人都了解所要做的工作且意见一致
Annual Audit
陷阱 六
杭州维修基地
---- 疲劳
定义:
由于任务或者紧张等是人精神虚弱，暂时丧失反映能力。
注释: 疲劳是一个非常”阴
险”的诱因，因为在疲 劳积累到非常严重的程 度之前，一般不容易被 人察觉到。很多人甚至 对疲劳带来的负面影响 知之甚少 。
上产生疲乏或者不安。
注释: 压力包括压力源和压力反应。
压力源主要包括环境、认知、 应对方式以及个体自身的特质 因素。压力会导致心理和生理 上的疾病。 当压力变得过多甚 至不切实际时，认识这种压力 的能力成为了关键。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2007年1月25日航前，放行人员在放行出港时间密集的飞机时，为减 少单架飞机放行时间来保证每架飞机都能完成放行签署，在航前工作 单卡未完成全部签署的情况下，签字放行飞机。
原因分析:
维修人员以为放行人员要到飞机上 去，会操作蓝泵，放行人员则认为 那是维修人员的事，结果没有对蓝 泵进行测试 ，三人没有进行直接 的沟通，导致没有人对液压系统进 行测试。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 使用工作记录本、工作单等来进行交
接及排除疑问 2. 与接班人员讨论需完成或已完成的工
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 对各种疲劳征候要有警觉，并注意自己和同事的疲劳现象 2. 避免在你身心最低潮时，从事复杂的工作 3. 有规律的睡眠及锻炼 4. 请别人检查你所完成的工作
Annual Audit
杭州维修基地
第三讲
Annual Audit
杭州维修基地
陷阱 七
定义:
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2002年3月2日，AMECO的一名机械员负责西南航空 公司B2387飞机的过站，当他正在给飞机签字放行时，一 名清洁队的员工要求他打开1＃门以便给垃圾箱做勤务工作 （此垃圾箱只有在左1＃门打开时才能拿出），该机械员就 随手帮助打开1＃门，结果未留意到滑梯手柄的位置，导致 滑梯误放。
杭州维修基地
Annual Audit
陷阱 五
----
杭州维修基地
缺乏团队精神
定义:
团队缺乏为达到共同目标而应具有的合作。
注释:
缺乏团队精神经常和 缺少沟通一起出现。大 多数的人为差错都和缺 乏团队精神有关，因为 维修工作经常会涉及到 多人共同完成，此时， 团队合作就显得尤为重 要
Annual Audit
原因分析:
不清楚螺杆状况，没有严格按照工 作单进行
AnnualΒιβλιοθήκη Audit案例二:杭州维修基地
2007年12月18日，南方航空股份公司A320/B6291飞 机执行杭州到广州，由于左发滑油泄漏，机组人工关车。 通过调查发现12月17日航后，维修人员更换油滤，但没有 按AMM的要求先将主封圈安装到油滤盖的凹槽内，然后 将备用封圈装上排放堵头的固定槽内，最后将排放堵头连 同备用封圈一起装进油滤盖内。由于违规安装滑油滤，造 成主封圈被挤压滑落到备用封圈上面，并叠在一起，造成 主封圈离位，发生滑油泄漏。
人为因素
杭州维修基地
编辑：徐仲浩 任琪锋 王冀杭 凡勇 陈毓夔 指导：闫云峰
Annual Audit
杭州维修基地
第一讲
Annual Audit
陷阱 一
定义: 缺乏清楚的、直接的
陈述，并且缺乏良好的 积极地倾听技巧。
杭州维修基地
---- 沟通不良
注释:
我们可以采用口头或 书面或二者结合的方式 来沟通.
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
1999年2月13日，早6点，国航地面服务部司机驾驶拖 车，牵引停在机库1#位的B747飞机，飞机拖行后，由于 APU在机库内运转，噪音很大，加上指挥人员头戴耳机， 未能在B747飞机右翼与B767垂直尾翼发生碰撞前停止牵 引，造成两架飞机受损。
原因分析:
2007年9月9日，扬子江快运航空公司B737300/B5053飞机在萧山机场过站时，机场勤务人员在过站 时疏忽大意，也没有清点工具，对讲机遗留在起落架舱内， 造成飞机携带外来物飞行。
原因分析:
对讲机放在轮舱忘记取下，违 反操作规定，没有严格执行工 具三清点制度
Annual Audit
案例二:
案例一:
杭州维修基地
2001年4月，AMECO在对一架747飞机的3＃发动机进行排故时发 现ADP进气口滤网外侧有金属碎片，之后，六名机械员根据排故工程 师下发的维修工作指令断开发动机的一些气管进行查找工作，工作结 束后，其中气管漏装，最终导致发动机空中火警。
原因分析：
由于缺乏团队精神，内部组织、合 作不强，导致指令的同一项目由两名 机械员重复执行，而其中一名机械员 正好断开了错误的气管，导致两名机 械员执行同一步骤但断开了两个气管， 加上在工作中缺少沟通，导致被错误 断开的气管漏装回。
杭州维修基地
原因分析：
缺少必要的文件支持。在AMM手册中对机身盖板195JL的安装有警 告提示，明确了该盖板的安装位置以及间隙等要求。但涉及到安装次盖 板的两份工卡都只有简单的工作要求，都没有提供盖板安装工作的方法 描述及技术参数。所以机械员在没有指导文件的情况下工作，无法保证 工作的正确性。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 先检查可疑之处和急需的零部件。 2. 先订购库存不足的零部件。 3. 了解零部件可调配的渠道，并规划储存量或借用预案。 4. 严格按照放行标准放行飞机。
Annual Audit
陷阱 八
杭州维修基地
---- 工作压力
定义: 为了在规定的时间完成任务，而在心理、情感或体力
原因分析：
杭州基地没有备用罗盘校 准工具，无法完成校准工作；
Annual Audit
案例二:
2004年2月，一架B767-300在 AMECO执行6C检工作时，由于工作者 安装机身盖板195JL的方法错误，导致 后缘襟翼整流门导向片和机身整流盖板 的相对位置不正确。当后缘襟翼操作时， 后缘襟翼整流门被破坏。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
2007年10月14日，杭州维修基地三名航线维修人员对B2377的滑 行右偏故障进行排故，期间三名维修人员都对转弯反馈传感器4 GC进 行了拔插。在排故后的首个航班，飞机起飞后出现前轮转弯故障警告， 飞机返航，地面检查发现4 GC未拧紧锁定。
原因分析：
由于整个排故过程中 职责不清，行动混乱，缺 少团队合作，导致4 GC 最后未拧紧锁定，而且未 被检查发现。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
1999年5月31日，AMECO的维修人员在航后误将767-300型用的主 轮安装到了767-200型飞机上。
原因分析：
导致这种误装的主要原 因是负责安装轮子的3名 维修人员当时已经在夜里 完成了9架飞机的航后工 作，工作量大，夜里疲劳 而降低了敏锐度，导致轮 子错拿，错装，且整个还 轮过程中三人都未发现错 误。
分散人的注意力，精神或者情感方 面的混乱或者被打扰。
杭州维修基地
---- 分心
注释:
15％的维修差错被认为是 由分心引起。分心是指某人因 某种原因，身体上、心理上或 整个身心离开了他目前正从事 的任务，当他/她重新回到任 务中时，他/她往往认为自己 可以很快很好地继续中断的任 务，但情况却往往没他们所预 料的好 。
缺乏专业知识
注释:
随着所有的新技 术和事物变化的发 生,这种问题并不是 罕见的.但当维修人 员”凡事我能做” 的态度时,就很可能 发生.
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2007年9月3日B6235飞机（A319 V2500）左发燃油 低压关断活门故障， T1维修人员在的排故过程中，安装了 错误的设备/部件：根据IPC 574137-23B，盖板522AT有 五种型号的固定螺杆（ASNA2001VN4-4~8）。维修人 员未按照正确的位置和正确的扭矩安装固定螺杆安装 522AT盖板的固定螺杆，导致缝翼封严受损。
Annual Audit
杭州维修基地
原因分析:
中途的离开引起的分 心是导致该人员未按习惯 进行胶带确认的原因。
防范措施:
1. 工作完成后再离开或将未完成的接头松开 2. 未完成的工作要做明显标示，如挂警告牌 3. 尽可能使用保险丝或磅好力矩 4. 由自己或请别人再检查一次 5. 重回工作时由离开时之前三个步骤开始 6. 使用详细的工作单
原因分析:
维修人员能力不足，培训 不足，违规安装封圈，缺乏 互检。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 接受培训后再上岗 2. 使用现行有效的技术文件工作 3. 对不懂或不会做的工作要请求支援，弄
懂再干
Annual Audit
杭州维修基地
第二讲
Annual Audit
陷阱 四
定义:
原因分析:
维修人员自行其是，没有按照工 作单的要求进行暗亮操作的确认。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 认真对待每一次检查工作 2. 没执行的工作不要签字，不会不干，不干
不签，干完就签，不能代签
Annual Audit
陷阱 三
----
定义:
缺乏经验或者完成任务所需的培训
杭州维修基地
案例一:
1990年6月的，British Airways 的驾驶舱风挡空中飞脱的事故已 熟为人知。事发时，飞机严重释 压，机长被吹出机外，挂在机头 蒙皮外，直到飞机成功迫降。
杭州维修基地
原因分析：
据调查，飞脱的原因是因为前一个夜班更换此风挡的维修人员使用 了小于标准直径的螺杆。从事故链的角度分析，原因很多。其中一个 重要的原因就是因为疲劳。当天此安装人员是在完成了大量的维修工 作后，在凌晨4点到6点间完成风挡更换工作，疲劳导致维修人员的洞 察力和敏感性减弱，导致维修人员在安装时没有能够觉察到所使用的 螺杆存在问题。
作 3. 绝不假设任何事 4. 为沟通提供有效的必要的条件
Annual Audit
陷阱 二
----
定义:
由于自我满足而缺乏危险情境意识
杭州维修基地
自满大意
注释:
一种隐伏着的 理由，不断重复出 现在很多类似的维 修检查中，可能造 成或促成判断上的 错误。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
---- 资源不足
不能使用或者得到合适的工具、设备、资料和程序来 完成任务。
注释: 当缺乏资源时，我们必须做
出决定飞机能否放行。半数的 维护者都有足够的自信修复飞 机——此时，问题就出现了。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2006年某月某日，航前机组反映某飞机备用罗盘偏差13度。航线维修 人员在非例行工卡上签署：航前更换备用罗盘后故障依旧，装回原罗 盘，校准后正常，备用罗盘灯不亮。飞机飞到贵阳航站，机组反映备 用罗盘偏差9度。飞机停场排故。
原因分析：
因当机械员的心思基本都放在自 己先前执行到一半的放行工作上，导 致他在针对开门的工作上严重分心， 滑梯误放。这种分心较为常见。
Annual Audit
案例二:
2008年1月7日，B6024飞机完成 A检工作，飞机放行签署后发现左 侧一空速管（Pitot）上粘有金属 胶带。经调查该胶带为一名T0人 员在执行工作单323100-04-1(正 常收放_操作检查确认在260KTS 时安全活门关闭)时粘上，在工作 即将结束时，该T0人员被派遣归 还工具，当他回到工作现场时,收 尾工作已结束,该名T0人员也没有 想起金属胶带还未取。
B767飞机停放位置不正确。
地面机务监护不员监控不利，指挥 不具体，采取措施不当。同时，监 护员和指挥员没有可靠的通讯手段。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
2006年8月24日，B-2355飞机蓝系统电动泵压力电门 2074GJ插头有磨损 、松动，放行人员及其他二名维修人 员处理完毕后，没有对液压系统测试，造成次日飞机滑出 后出现蓝系统低压警告，飞机滑回。
杭州维修基地
2006年1月26日，B-6216飞机CLB故障“17R日光灯 不亮”，基地航线车间T2人员确认日光灯底座故障。领出 件号为3250-81的日光灯底座（适用于其他飞机）安装。 在AMM 332111-400-001(4E)中要求对日光灯的亮暗调 节进行确认，确认方式是按压FAP上的按钮并观察。但日 光灯镇流器的拆装工作单比较简单，维修人员没有执行上 述确认工作，导致该不适用的日光灯组件装在本架飞机上， 且灯光无法调节。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 讨论确定要做的工作、谁去做及如何去做 2. 确保每一个人都了解所要做的工作且意见一致
Annual Audit
陷阱 六
杭州维修基地
---- 疲劳
定义:
由于任务或者紧张等是人精神虚弱，暂时丧失反映能力。
注释: 疲劳是一个非常”阴
险”的诱因，因为在疲 劳积累到非常严重的程 度之前，一般不容易被 人察觉到。很多人甚至 对疲劳带来的负面影响 知之甚少 。
上产生疲乏或者不安。
注释: 压力包括压力源和压力反应。
压力源主要包括环境、认知、 应对方式以及个体自身的特质 因素。压力会导致心理和生理 上的疾病。 当压力变得过多甚 至不切实际时，认识这种压力 的能力成为了关键。
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2007年1月25日航前，放行人员在放行出港时间密集的飞机时，为减 少单架飞机放行时间来保证每架飞机都能完成放行签署，在航前工作 单卡未完成全部签署的情况下，签字放行飞机。
原因分析:
维修人员以为放行人员要到飞机上 去，会操作蓝泵，放行人员则认为 那是维修人员的事，结果没有对蓝 泵进行测试 ，三人没有进行直接 的沟通，导致没有人对液压系统进 行测试。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 使用工作记录本、工作单等来进行交
接及排除疑问 2. 与接班人员讨论需完成或已完成的工
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 对各种疲劳征候要有警觉，并注意自己和同事的疲劳现象 2. 避免在你身心最低潮时，从事复杂的工作 3. 有规律的睡眠及锻炼 4. 请别人检查你所完成的工作
Annual Audit
杭州维修基地
第三讲
Annual Audit
杭州维修基地
陷阱 七
定义:
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2002年3月2日，AMECO的一名机械员负责西南航空 公司B2387飞机的过站，当他正在给飞机签字放行时，一 名清洁队的员工要求他打开1＃门以便给垃圾箱做勤务工作 （此垃圾箱只有在左1＃门打开时才能拿出），该机械员就 随手帮助打开1＃门，结果未留意到滑梯手柄的位置，导致 滑梯误放。
杭州维修基地
Annual Audit
陷阱 五
----
杭州维修基地
缺乏团队精神
定义:
团队缺乏为达到共同目标而应具有的合作。
注释:
缺乏团队精神经常和 缺少沟通一起出现。大 多数的人为差错都和缺 乏团队精神有关，因为 维修工作经常会涉及到 多人共同完成，此时， 团队合作就显得尤为重 要
Annual Audit
原因分析:
不清楚螺杆状况，没有严格按照工 作单进行
AnnualΒιβλιοθήκη Audit案例二:杭州维修基地
2007年12月18日，南方航空股份公司A320/B6291飞 机执行杭州到广州，由于左发滑油泄漏，机组人工关车。 通过调查发现12月17日航后，维修人员更换油滤，但没有 按AMM的要求先将主封圈安装到油滤盖的凹槽内，然后 将备用封圈装上排放堵头的固定槽内，最后将排放堵头连 同备用封圈一起装进油滤盖内。由于违规安装滑油滤，造 成主封圈被挤压滑落到备用封圈上面，并叠在一起，造成 主封圈离位，发生滑油泄漏。
人为因素
杭州维修基地
编辑：徐仲浩 任琪锋 王冀杭 凡勇 陈毓夔 指导：闫云峰
Annual Audit
杭州维修基地
第一讲
Annual Audit
陷阱 一
定义: 缺乏清楚的、直接的
陈述，并且缺乏良好的 积极地倾听技巧。
杭州维修基地
---- 沟通不良
注释:
我们可以采用口头或 书面或二者结合的方式 来沟通.
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
1999年2月13日，早6点，国航地面服务部司机驾驶拖 车，牵引停在机库1#位的B747飞机，飞机拖行后，由于 APU在机库内运转，噪音很大，加上指挥人员头戴耳机， 未能在B747飞机右翼与B767垂直尾翼发生碰撞前停止牵 引，造成两架飞机受损。
原因分析:
2007年9月9日，扬子江快运航空公司B737300/B5053飞机在萧山机场过站时，机场勤务人员在过站 时疏忽大意，也没有清点工具，对讲机遗留在起落架舱内， 造成飞机携带外来物飞行。
原因分析:
对讲机放在轮舱忘记取下，违 反操作规定，没有严格执行工 具三清点制度
Annual Audit
案例二:
案例一:
杭州维修基地
2001年4月，AMECO在对一架747飞机的3＃发动机进行排故时发 现ADP进气口滤网外侧有金属碎片，之后，六名机械员根据排故工程 师下发的维修工作指令断开发动机的一些气管进行查找工作，工作结 束后，其中气管漏装，最终导致发动机空中火警。
原因分析：
由于缺乏团队精神，内部组织、合 作不强，导致指令的同一项目由两名 机械员重复执行，而其中一名机械员 正好断开了错误的气管，导致两名机 械员执行同一步骤但断开了两个气管， 加上在工作中缺少沟通，导致被错误 断开的气管漏装回。
杭州维修基地
原因分析：
缺少必要的文件支持。在AMM手册中对机身盖板195JL的安装有警 告提示，明确了该盖板的安装位置以及间隙等要求。但涉及到安装次盖 板的两份工卡都只有简单的工作要求，都没有提供盖板安装工作的方法 描述及技术参数。所以机械员在没有指导文件的情况下工作，无法保证 工作的正确性。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 先检查可疑之处和急需的零部件。 2. 先订购库存不足的零部件。 3. 了解零部件可调配的渠道，并规划储存量或借用预案。 4. 严格按照放行标准放行飞机。
Annual Audit
陷阱 八
杭州维修基地
---- 工作压力
定义: 为了在规定的时间完成任务，而在心理、情感或体力
原因分析：
杭州基地没有备用罗盘校 准工具，无法完成校准工作；
Annual Audit
案例二:
2004年2月，一架B767-300在 AMECO执行6C检工作时，由于工作者 安装机身盖板195JL的方法错误，导致 后缘襟翼整流门导向片和机身整流盖板 的相对位置不正确。当后缘襟翼操作时， 后缘襟翼整流门被破坏。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
2007年10月14日，杭州维修基地三名航线维修人员对B2377的滑 行右偏故障进行排故，期间三名维修人员都对转弯反馈传感器4 GC进 行了拔插。在排故后的首个航班，飞机起飞后出现前轮转弯故障警告， 飞机返航，地面检查发现4 GC未拧紧锁定。
原因分析：
由于整个排故过程中 职责不清，行动混乱，缺 少团队合作，导致4 GC 最后未拧紧锁定，而且未 被检查发现。
Annual Audit
案例二:
杭州维修基地
1999年5月31日，AMECO的维修人员在航后误将767-300型用的主 轮安装到了767-200型飞机上。
原因分析：
导致这种误装的主要原 因是负责安装轮子的3名 维修人员当时已经在夜里 完成了9架飞机的航后工 作，工作量大，夜里疲劳 而降低了敏锐度，导致轮 子错拿，错装，且整个还 轮过程中三人都未发现错 误。
分散人的注意力，精神或者情感方 面的混乱或者被打扰。
杭州维修基地
---- 分心
注释:
15％的维修差错被认为是 由分心引起。分心是指某人因 某种原因，身体上、心理上或 整个身心离开了他目前正从事 的任务，当他/她重新回到任 务中时，他/她往往认为自己 可以很快很好地继续中断的任 务，但情况却往往没他们所预 料的好 。
缺乏专业知识
注释:
随着所有的新技 术和事物变化的发 生,这种问题并不是 罕见的.但当维修人 员”凡事我能做” 的态度时,就很可能 发生.
Annual Audit
案例一:
杭州维修基地
2007年9月3日B6235飞机（A319 V2500）左发燃油 低压关断活门故障， T1维修人员在的排故过程中，安装了 错误的设备/部件：根据IPC 574137-23B，盖板522AT有 五种型号的固定螺杆（ASNA2001VN4-4~8）。维修人 员未按照正确的位置和正确的扭矩安装固定螺杆安装 522AT盖板的固定螺杆，导致缝翼封严受损。
Annual Audit
杭州维修基地
原因分析:
中途的离开引起的分 心是导致该人员未按习惯 进行胶带确认的原因。
防范措施:
1. 工作完成后再离开或将未完成的接头松开 2. 未完成的工作要做明显标示，如挂警告牌 3. 尽可能使用保险丝或磅好力矩 4. 由自己或请别人再检查一次 5. 重回工作时由离开时之前三个步骤开始 6. 使用详细的工作单
原因分析:
维修人员能力不足，培训 不足，违规安装封圈，缺乏 互检。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 接受培训后再上岗 2. 使用现行有效的技术文件工作 3. 对不懂或不会做的工作要请求支援，弄
懂再干
Annual Audit
杭州维修基地
第二讲
Annual Audit
陷阱 四
定义:
原因分析:
维修人员自行其是，没有按照工 作单的要求进行暗亮操作的确认。
Annual Audit
杭州维修基地
防范措施: 1. 认真对待每一次检查工作 2. 没执行的工作不要签字，不会不干，不干
不签，干完就签，不能代签
Annual Audit
陷阱 三
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定义:
缺乏经验或者完成任务所需的培训
杭州维修基地