非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

• 为确定其系列和克隆来源： 对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式
细胞术
对石蜡包埋标本行免疫组化检查
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诊断
•有重要的预后价值 的标志： 荧光素原位杂交(FISH)检测11q－、13q
－、+12和17p－(TP53)
FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋
A 无系统症状。 B 不能解释的发热>38℃，盗汗，体重下降> 10%
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分期
Rai分期标准
分期 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 特点
淋巴细胞增多，外周血>1.5×109，骨髓>40％ 0期伴淋巴结增大 0～Ⅰ期伴脾和/或肝肿大 0～Ⅱ期伴贫血（Hb<110g/L，或HCT<33％） 0～Ⅲ期伴血小板减少（PLT<100×109 ）
出现明显症状 反复感染
血细胞减少
重要脏器受累
合并巨块
病情持续进展
组织学类型转化
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患者有治疗的意象
治疗
• CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非
达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。 • 一线治疗包括： 嘌呤类似物±美罗华：氟达拉宾±美罗华 单用烷化剂：苯丁酸氮芥 以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥） ±强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松) FC±R(氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华) 姑息性放射治疗
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诊断
• MZL典型的免疫表型是CD5 -、CD10 -、CD20
+、CD23 -/+、CD43-/+、cyclin D1 -、bcl2 滤泡-
• 胃MALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测 • 用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位
杂交的方法检测t(11;18)形成的API2和MALT1 融合基因，后者与胃MALT淋巴瘤的耐药有关
治疗
• ⅠE期，H.pylori阳性：
若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜 如检测到t(11;18)染色体易位的证据抗H.pylori治疗可能无
效，应行侵犯野照射
• ⅠE期，H.pylori阴性 或 Ⅱ期：
经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜 侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是检测到t(11;18)染色体异位
得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列
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检查
• 大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受
•
累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性 滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires)标准有助 于决定治疗方式 常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行 67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部 位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜 在的病变
1998–2000 1975–1977
25–29
20–24
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
10–14
15–19
65–69
70–74
Age at diagnosis (years)
Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site.
非霍奇金淋巴瘤诊疗指南
NCCN 2005.1
同济医院血液内科
黄亮 刘文励 教授
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NHL发病率
SEER NHL incidence by age, 1975–1977 and 1998–2000 (male, all races)
140 120
100
No. per 80 100,000 60 40 20 0
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胃MALT淋巴瘤
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检查
• 内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否
感染H.pylori
• 影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT检查 • 骨髓活检 • 超声内镜检查
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诊断
• 滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括
CD10 +、CD23 +/-、CD43 -、CD5 -、CD20＋、
cyclinD1 -和bcl-2 +(～90%)。罕见病例可
能出现CD10 –和bcl-2 -
• 90％的病例有染色体移位——t(14;18)，使
Ⅱ)FOLL
局部照射（30～36Gy） ±化疗 扩大照射
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治疗
• 合并腹部巨块的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL
出现明显症状 继发于淋巴瘤的血细胞减少 重要脏器受累 巨块压迫 治疗模式： 局部照射 单药或联合化疗 临床试验 中英文日报导航站 www.anydaily.com 病情持续进展 患者有治疗的意象 反复感染
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
DLBCL 滤泡性 小淋巴细胞（CLL型） 套细胞型
31％ 22％ 6％ 6％
周围T细胞
边缘区B细胞MALT型
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6％
5％
余下各亚型均
＜2％
NHL的分类
• 工作分类
低度恶性 A 小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性 中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性 （套细胞）
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概述
•为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结
活检
•NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组
织学类型
•间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同
侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案
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慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL
边缘区淋巴瘤 Marginal Zone Lymphoma （MZL）
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概述
• 临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一
组异质性疾病，包括： 粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：胃和非 胃MALT淋巴瘤 结性边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 • 结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似 （参见滤泡性淋巴瘤） • 胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有 关
• WHO分类
小淋巴细胞性 +浆细胞样
滤泡型
弥漫大B
高度恶性 H 免疫母细胞性
I 淋巴母细胞性
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J 小无裂细胞性
主要惰性NHL种类
•滤泡型淋巴瘤（FL） •小细胞淋巴瘤（SLL） •淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL） •结外边缘带淋巴瘤（MALT） •脾边缘带淋巴瘤（SMZL） •淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）
巴瘤和慢性淋巴细胞白血病
CD38和/或Zap70的表达提示存在突变
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分期
Ann Arbor 分期
Ⅰ期
累及1个淋巴结区(Ⅰ)或局限累及1个结外器官或部位(ⅠE)。 累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或局限累及1个相关的结外
Ⅱ期
Ⅲ期 Ⅳ期
器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区 受累(ⅡE)。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如Ⅱ3)。 累及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ)，伴随1个相关的结外器官或部位的局限 受累(ⅢE)，脾脏受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。 1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结 受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域)淋巴结受侵。
现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月 一次 • 当患者出现以下情况时要考虑复发： LDH水平升高 病变迅速增长 结外病变进展 出现新的B组症状
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治疗
• 复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应
当在Ga聚集的部位取材
• 若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初
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75–79
80–84
5–9
85
5
概述
NHL分类以形态学、自然病史、免疫表型
和分子标志为基础
最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗
传学特征，还包括了近来确定的一些新的 亚型，是对国际工作分型的补充
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始治疗强度较低可选择：
含蒽环类药物的化疗±放疗 化疗±美罗华 大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植
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治疗
• 二线治疗：
放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗 /
托西莫单抗)
131I标记的
自体移植 异体移植 化疗-免疫治疗
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诊断
• CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20
弱阳性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1-
• CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤，
cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据
治疗
• 自身免疫性血细胞减少 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板
减少性紫癜(ITP)： 1. 甾体激素 2. 免疫球蛋白 3. 美罗华 4. 脾切除术 纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和 抗胸腺细胞球蛋白）
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滤泡性淋巴瘤 Follicular Lymphoma （FOLL）
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治疗
• Ⅲ～Ⅳ期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型
的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似
•
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治疗
• 1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决
于确诊时病变的受累范围
• 3期滤泡性淋巴瘤 (WHO/REAL分类) 通常参照
弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗
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治疗
• 未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～
者 化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗 手术切除：病变局限，对治疗无反应者
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抗菌治疗后内镜的复查
• 随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生
物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察 • 抗菌治疗后H.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定 者应以二线抗菌药物治疗 • 抗菌治疗后H.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在 或复发者： 局部照射，未接受过放疗者 单药或联合化疗，放疗无效者 手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者
危险度
低危 中危 中危 高危 高危
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检查
• 免疫球蛋白定量测定 • 骨髓活检 • Zap或FISH检测 • β－2－微球蛋白 • CT扫描或者超声检查 • 网织红细胞计数、直接Coombs试验
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治疗
• 局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/观察 • 进展期(Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治疗指征包括
治疗
• 一线治疗 美罗华 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 CVP±R F ±R (氟达拉宾±美罗华) FND±R(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松±美罗华) CHOP±R（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松
±美罗华）
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治疗
• 随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发
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治疗
• 二线治疗用于复发和难治的病例，包括： 阿仑单抗 喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R) 前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗 • 静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是
荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者
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