晶体液与胶体液
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Cochrane Database Reviewers, 2000
荟萃分析
• n = 1622例病人，26项无混杂因素的临 床验证
• 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 • 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的
绝对危险度增加了7%。 • “用胶体液复苏每100例病人额外增加
4~7例死亡病例”
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
容积渗克分子浓度
• 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 • 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 • 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl• 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质
– [阳离子]2 +葡萄糖+尿素 – [140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 – 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小
同于
肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束”
• Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了??
• 由于胶体液与改善生存率无关，同时由 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。
晶体液与胶体液 系统回顾
• 评估了82份研究报告 • 16份符合入选标准
– (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交 叉、胶体与胶体)
• 晶体液:
– 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液
• 胶体液:
– 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐
Choi et al, Crit Care med, 1999
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
• 大颗粒混悬液 • 总体局限在血管内 • 等容量扩充血容量 • 体内排除取决于分子大小 • 渗透效应依赖于胶体颗粒数 • 渗透效应持续时间212小时
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
扩充血管内间隙减少细胞外液
晶体液与胶体液
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295
• 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。
• (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度) (康拉迪现象)
胶体渗透压
• 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 • 作用小
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI Pre
CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
tPO2 (mmHg)
组织氧合
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
基础值
* *
血液稀释 1小时以后
林格氏液 右旋糖酐
对输液的反应(CI)
CI 改变
1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 Before During
Peak 1 hr after
Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
晶体液与胶体液
90年代早期 • 确立了胶体液的地位 • 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等
晶体液与胶体液 死亡率
结果 总体情况 创伤 非创伤
研究份数 病例数
15
732
相对危 险指数
95%可信限
0.86 0.63~1.17
5
302
0.39 * 0.17~0.89
10
430
0.98 0.70~1.36
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液 肺水肿
结果
– 25 mmHg/7.3 bar – 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
• 在某些组织中起关键作用 • 支配Starling力
Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]
胶体渗透压
• 血管内滞留依赖于:
– 分子大小 69kDa – 带电荷
• 较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水)
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
相对费用
• 在 Groote Schuur (每升):
– 任何晶体液 R10 – 胶体液平均 R100 – 血浆蛋白 R1000
(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)
晶体液或胶体液?
• 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻
研究份数
病例数
相对危 险指数
95%可信限
总体情况 创伤 非创伤
6
180
Baidu Nhomakorabea
1.2 0.41~3.51
– 细胞内液 28 升 (40%体重)
»红细胞 ~ 2升
体液分布
100% 摄入
3
90%
80%
10
70%
60%
50%
40% 30
30%
20%
10%
0%
丢失
血浆 细胞外液 细胞内液
体液组成成分
mmol/l
250
200
血浆
150
100
50
0
间质液
细胞内液
Na K Ca & Mg Other + Cl HCO3 Proteins Other -
体液组成
• 水份约占总体重的60% • 细胞外液 (20%总体重)
– 间质液 (15%总体重) – 血管内液 (5%总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等)
• 细胞内液 (40%总体重)
体液分布
• 体重 70 公斤男子 (57%水) • 共计42升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重)
»间质液 ~ 11.2升 »血管内液 (血浆) ~ 2.8升
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
• 真实溶液 • 跨半透膜自由分布 • 血浆扩容< 输入的容量 • 快速排除体外 • 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 • 扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
• 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!
• 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!
血容量改变
外科手术中的液体治疗
600
500
400
300
200
100
0
Control Start End
30
60
90 120 150 180
min
HES 6% Albumin RL
Shoemaker Int J Int Care 1996
荟萃分析
• n = 1622例病人，26项无混杂因素的临 床验证
• 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 • 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的
绝对危险度增加了7%。 • “用胶体液复苏每100例病人额外增加
4~7例死亡病例”
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
容积渗克分子浓度
• 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 • 容积渗克分子浓度 渗透颗粒数 • 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl• 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质
– [阳离子]2 +葡萄糖+尿素 – [140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 – 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小
同于
肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束”
• Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了??
• 由于胶体液与改善生存率无关，同时由 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。
晶体液与胶体液 系统回顾
• 评估了82份研究报告 • 16份符合入选标准
– (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交 叉、胶体与胶体)
• 晶体液:
– 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液
• 胶体液:
– 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐
Choi et al, Crit Care med, 1999
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
• 大颗粒混悬液 • 总体局限在血管内 • 等容量扩充血容量 • 体内排除取决于分子大小 • 渗透效应依赖于胶体颗粒数 • 渗透效应持续时间212小时
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
扩充血管内间隙减少细胞外液
晶体液与胶体液
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295
• 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。
• (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度) (康拉迪现象)
胶体渗透压
• 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 • 作用小
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI Pre
CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
tPO2 (mmHg)
组织氧合
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
基础值
* *
血液稀释 1小时以后
林格氏液 右旋糖酐
对输液的反应(CI)
CI 改变
1.6 1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 Before During
Peak 1 hr after
Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
晶体液与胶体液
90年代早期 • 确立了胶体液的地位 • 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等
晶体液与胶体液 死亡率
结果 总体情况 创伤 非创伤
研究份数 病例数
15
732
相对危 险指数
95%可信限
0.86 0.63~1.17
5
302
0.39 * 0.17~0.89
10
430
0.98 0.70~1.36
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液 肺水肿
结果
– 25 mmHg/7.3 bar – 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
• 在某些组织中起关键作用 • 支配Starling力
Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]
胶体渗透压
• 血管内滞留依赖于:
– 分子大小 69kDa – 带电荷
• 较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水)
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
相对费用
• 在 Groote Schuur (每升):
– 任何晶体液 R10 – 胶体液平均 R100 – 血浆蛋白 R1000
(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)
晶体液或胶体液?
• 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻
研究份数
病例数
相对危 险指数
95%可信限
总体情况 创伤 非创伤
6
180
Baidu Nhomakorabea
1.2 0.41~3.51
– 细胞内液 28 升 (40%体重)
»红细胞 ~ 2升
体液分布
100% 摄入
3
90%
80%
10
70%
60%
50%
40% 30
30%
20%
10%
0%
丢失
血浆 细胞外液 细胞内液
体液组成成分
mmol/l
250
200
血浆
150
100
50
0
间质液
细胞内液
Na K Ca & Mg Other + Cl HCO3 Proteins Other -
体液组成
• 水份约占总体重的60% • 细胞外液 (20%总体重)
– 间质液 (15%总体重) – 血管内液 (5%总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等)
• 细胞内液 (40%总体重)
体液分布
• 体重 70 公斤男子 (57%水) • 共计42升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重)
»间质液 ~ 11.2升 »血管内液 (血浆) ~ 2.8升
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
• 真实溶液 • 跨半透膜自由分布 • 血浆扩容< 输入的容量 • 快速排除体外 • 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 • 扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
• 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!
• 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵!
血容量改变
外科手术中的液体治疗
600
500
400
300
200
100
0
Control Start End
30
60
90 120 150 180
min
HES 6% Albumin RL
Shoemaker Int J Int Care 1996