诺舒治疗尿毒症合并月经过多26例临床分析

诺舒治疗尿毒症合并月经过多26例临床分析
目的：观察诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗尿毒症合并月经过多的临床效果。

方法：对26例尿毒症合并月经过多患者，采用诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗，分析术中、术后并发症情况，并随访治疗后子宫出血的改变。

结果：26例患者均顺利通过了麻醉及手术，术后连续追踪6个月，26例患者均有效。

结论：诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统用于尿毒症合并月经过多，且对子宫切除术耐受性差的患者，疗效确切，安全性高，是一种值得推崇的治疗方法。

标签：诺舒；子宫内膜；尿毒症；月经过多
肾功能不全患者多有出血倾向，在女性患者，多表现为月经量过多，此类患者，不宜反复使用卵巢激素止血，且难以耐受子宫切除手术，常需反复诊断性刮宫及输血等对症治疗，疗效欠佳，而反复出血及输血等治疗进一步加剧肾功能恶化，严重时危及生命[1]。

笔者所在医院2011年11月-2012年5月使用诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗尿毒症合并月经过多患者26例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年11月-2012年5月笔者所在医院收治肾功能衰竭子宫出血过多患者26例，年龄27～51岁，平均（38.0±4.2）岁。

尿毒症病程1～8年，异常子宫出血病程1个月～4年。

因月经过多，患者多次予诊断性刮宫止血治疗，1～6次；且需反复输血纠正贫血。

26例患者均予规律透析，约1次/2～5 d。

术前均行超声检查、诊断性刮宫或行诊断性宫腔镜检查，组织学检查排除子宫肌瘤或子宫内膜恶性病变。

其中子宫内膜增生过长20例，子宫内膜息肉5例，1例为宫内膜复杂性增生。

其中1例患者为子宫内膜热球术后1年，阴道不规则流血2个月余入院。

手术前日行无肝素血液透析治疗。

所有患者慢性肾功能衰竭诊断明确，均存在不同程度的贫血，血红蛋白最低38 g/L，最高84 g/L（热球术后患者血红蛋白正常），曾采用过药物或刮宫治疗，疗效不佳。

1.2 手术方法
采用美国豪洛捷公司生产的诺舒（Nova Sure）阻抗控制子宫内膜切除系统和德国Wolf宫腔镜。

所有患者均为静脉全麻。

操作过程：膀胱截石位，常规消毒。

（1）宫腔镜检：先行宫腔镜检，分别探查宫底及宫颈内口与宫颈外口的长度，二者相减得到宫腔长度。

（2）消融器安放：将一次性双极消融器放至其顶端接触宫底，捏紧手柄至阻力增加点（此时宽度表读数应为0.5 cm左右，外鞘管已收回）；继续缓慢捏紧手柄，同时柔和的收回消融器至距宫底0.5 cm，再次推进消融器触及宫底，从水平位置按顺时针及逆时针45°旋转手柄，使网状电极充分打开，得到宫角间距读数。

（3）宫腔完整性评估：将宫腔长度和宫角距离输入控制
器，自动计算治疗所需功率，推入宫颈密封垫，踩下脚踏开关，进行宫腔完整性测试自动检测子宫的完整性。

（4）子宫内膜切除：测试通过后即可进行踩下脚踏开关，自动进行子宫内膜消融治疗，当达到规定的50 Ω治疗自动停止。

（5）宫腔镜检：检查治疗范围是否遗漏。

术中、术后密切监测生命体征。

术后第1天常规复查肝肾功能及电解质。

术后3例予头孢西丁2.0 g，2次/d，共2 d静脉抗感染治疗，8例予头孢丙烯0.5 g，2次/d，口服，共3 d治疗。

1.3 疗效评价标准
参考冯缵冲等[2]月经改善评价标准，（1）闭经：治疗后未再有月经来潮；（2）点滴量：每个月少许出血，卫生巾30片。

（1）～（3）为治疗有效，（5）为无效、失败。

1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，计数资料采用百分率表示。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术情况
子宫由正常大小至妊娠2个多月大小不等，宫腔深度最小4.5 cm，最大6.0 cm，平均（4.80±0.67）cm。

宫角宽度最小3.7 cm，最大5 cm，平均（4.42±0.58）cm。

术中术后出血量少，<10 ml。

手术时间25～104 s（热球术后患者再次行诺舒手术，治疗时间为25 s），平均时间（60.6±22.79）s。

术中宫腔镜复查，治疗后子宫内膜均由术前粉红色或白色变为焦黄，部分区域焦黑，宫颈黏膜无改变，无不均匀子宫烧灼、穿孔，无邻近组织的热损伤等并发症。

术前、术后肾功能及电解质无改变。

术后住院时间1～4 d，平均（2.0±0.68）d。

术后1例患者出现轻微下腹痛，可耐受，未予特殊处理，1 d后自行缓解。

2.2 术后随访
2.2.1 阴道排液情况术后阴道排液时间3 d～6周。

2.2.2 阴道流血情况术后3、6个月26例患者均有效，术后6个月闭经率达84.6%，见表1。

2.2.3 血红蛋白恢复情况术后有12例患者血红蛋白恢复正常，见表2。

3 讨论
3.1 尿毒症患者月经过多的治疗
尿毒症患者出血倾向在女性患者可表现为月经过多，其原因是多方面的，涉及血管损伤、凝血、纤溶功能异常、血小板数量减少及功能障碍等因素，近年来研究显示其主要机制与代谢产物及毒素潴留致血小板功能障碍（血小板粘附、聚集及释放功能）有关[3]；此外尿毒症透析治疗特别是血液透析需要导管介入和使用肝素等抗凝剂，因患者肾功能减退，肝素半衰期延长，亦可致阴道流血时间长及月经过多。

传统的治疗方法有，（1）药物治疗：如非甾体类消炎药、抗纤溶药物、雄激素、雌激素、口服避孕药及GnRH-α等；（2）保守性手术治疗：诊刮术、第一代子宫内膜去除术、第二代子宫内膜去除术（如子宫内膜热球去除术）等；（3）子宫全切除术。

本文中26例患者在行诺舒前，均采用抗纤溶药物、缩宫素、雌激素等药物治疗，效果欠佳，需多次反复诊刮止血，合并重度贫血时还需反复输血等对症支持治疗；其中1例患者行子宫热球治疗后再次出现阴道不规则流血。

尿毒症患者，有血栓形成倾向且多合并有高血压，使用口服避孕药、雌、雄激素减少其月经量，会加重其血栓形成倾向，进一步致血压升高[4]；且肝肾功能损害又不能耐受长期服药所带来的副作用；而使用抗纤溶药、宫缩剂、输血与诊断性刮宫等均属应急措施，不能长久解决患者月经过多问题。

另一方面，尿毒症患者常伴有贫血、出血倾向、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症心脏病及肺部疾病等，营养状况差，对感染和创伤的抵御能力明显下降，子宫切除手术风险大，多视为手术禁忌证[5]。

因此这类患者急需一种安全有效的治疗方法解决月经过多问题。

3.2 诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗的优势
诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统是第二代的子宫内膜去除术。

以阻抗控制为原理，利用射频能量将子宫内膜气化，随着内膜的消除，组织阻抗不断增加，当阻抗升高到50 Ω，即切除深度超过浅肌层时，设备自动停止操作，表示子宫内膜已经完全气化、消除。

与其他同类技术相比较，诺舒有以下优势：（1）无需繁琐的术前预处理或使用昂贵的预处理药物，可以在月经周期的各个时期进行；（2）手术时间明显缩短，平均治疗时间90秒；（3）个性化治疗：以阻抗控制为原理，自动监测内膜切除深度；（4）独有的宫腔完整性评估系统，安全性更高；（5）无需膨宫；（6）可用于黏膜下子宫肌瘤的患者（≤2 cm）；（7）术后恢复快，约1～2 d可以恢复正常生活。

综上所述，诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统是尿毒症合并月经过多患者的首选治疗方式。

该技术在保留患者子宫的前提下，有效解决患者月经过多问题，显著提高了患者的生活质量，短期疗效确切，安全性高，但其远期疗效有待进一步资料随访及深入研究。

参考文献
[1]王笑云.出血倾向患者血液透析治疗的抗凝技术选择[J].中国实用内科杂志，2008，28（5）：339-342.
[2]邵敬於，冯缵冲.实用宫腔镜学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：
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[3]王莉.透析患者出血性疾病的诊断与治疗[J].实用医院临床杂志，2008，5（4）：31-33.
[4]王秦，解汝娟，高春艳.磷脂酰丝氨酸及其结合配体与尿毒症血液高凝状态的相关性[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4825-4827.
[5]胡晓华，王文杰，武阳，等.终末期尿毒症患者腹腔镜胆囊切除术的安全性评估[J].中国现代普通外科进展，2012，11（7）：571-572.。