急性心肌梗死案例教学PPT课件

【治疗经过】
2. 冠状动脉造影
【治疗经过】
手术记录 ❖ 手术经过：
患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻， seldings法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，分别以6F JR4.0、 JL4.0造影管，行选择性冠状动脉造影，结果示：冠状动脉 分布与走行正常，右冠优势型，左主干正常，前降支未见狭 窄，前向血流TIMI3级，回旋支未见狭窄，前向血流TIMI3级， 右冠粗大，中端后完全闭塞，前向血流TIMI0级。结论：冠 状动脉粥样硬化性心脏病、右冠闭塞。
【治疗经过】
手术记录 手术经过：
术中决定干预右冠闭塞，从股静脉送入临时起搏电极至 右心室起搏。送入6F JR4.0指引导管至右冠状动脉，经导管 送入Runthrough NS 导丝至右冠远段，以RyujinPlus 2.0′20mm球囊以10atm′5s预扩张病变部位，置入Partner 3.0′29mm支架于右冠中段，以16atm′5s扩张后释放，重复 造影示：支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，前向血流 TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出动脉鞘，止血带压迫止血。 术中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手术顺 利，患者无不适。
急性心肌梗死 案例教学
赣南医学院第一附属医院心血管内科
【病例特点】
一．病史 ➢ 罗XX，女性，65岁。 ➢ 主诉：反复胸痛1年，突发胸痛3小时。 ➢ 现病史：患者1年始感劳累后心前区闷痛不适，休息后缓解，
每次持续数分钟不等，未就医。3小时前突感心前区剧烈压 榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗。 ➢ 既往史：否认既往高血压，既往行冠脉CTA提示“冠心病”。 ➢ 个人史：无吸烟病史。 ➢ 家簇史：无特殊。
断？
【拟诊讨论】
2．诊断依据 (1)典型的胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然 发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解。出现低血压。 (2)体格检查表现：血压低。 (3)心电图的动态改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈qR型，ST 段抬高0.4～0.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型， ST段压低。这都强烈提示下后壁的心肌梗死。因为本病例右 胸导联没做，但根据ST段抬高Ⅲ/Ⅱ大于1，结合右心衰竭的 表现，也提示右室梗死。 (4)心肌酶谱和肌钙蛋白的阳性表现。
48mmHg。 ❖ 痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不
大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音 清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次／分， 律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各 瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢血管征阴 性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大，四 肢及神经系统检查未见异常。
【病例特点】
（2）肝功能、心肌酶结果等有何异常？
（3）心功能二项
（4）凝血功能
（5）脑钠肽
（6）肾功能
问题：以上化验结果有何异常？
【病例特点】
实验室检查分析： ❖ 阳性结果：1.白细胞增高，为急性心肌梗死
反应。2.心肌酶CK-MB高于正常2倍，为急性 心肌梗死坏死标志。3.肌钙蛋白升高，为急 性心肌梗死坏死标志物。4.脑钠肽高于正常， 提示心功能不全可能。
Baidu Nhomakorabea 问题
❖ 该患者存在哪些阳性体征？
❖ 分析讨论该患者的症状特点（分组讨论）
【病例特点】
体检分析： ❖ 本病例的查体特点：①患者生命体征不平稳，
血压明显降低；②患者痛苦面容，说明胸痛 程度较剧；③第一心音低钝，说明心肌收缩 力可能降低；余无明显阳性体征。
【病例特点】
三．辅助检查 1. 心电图：
既往冠脉CTA结果如下
【拟诊讨论】
1．初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁及右室心肌梗死 低血压状态 心功能I级
问题
❖ 6、什么是动脉粥样硬化？它冠心病有何 关系？
❖ 7.患者的危险因素有哪些？高血压在冠心 病的发病中起什么作用？
❖ 8、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？ ❖ 9.接下来，患者需要做哪些检查以明确诊
电解质、心电图等。 （2）予以升血压、扩容、抗血小板、抗凝、调
脂、抑制心肌重构等治疗。 （3）行急诊PCI术。 （4）视病情调整医嘱
冠心病治疗
❖ 1、药物治疗
❖ 2、经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）
❖ 3、冠状动脉旁路移植术（简 称冠脉搭桥术，CABG）
【入院治疗】
1.长期医嘱
【入院治疗】
2.临时医嘱
【病例特点】
❖ 心电图分析： 窦性心律，心率58次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 分别呈qR型，ST段抬高0.4～0.6mV，弓背向 上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。 加做V3R-4R导联ST段抬高0.1～0.3mV。
❖ 心电图诊断：窦性心律，电轴正常，急性下壁 心肌梗死。
【病例特点】
2. 实验室检查： （1）血常规有何异常？
【病例特点】
病史分析：
病例特点：①女性，无冠心病危险因素； ②疼痛本次加重，发生在凌晨2时，发作突然， 无明显诱因；③胸痛为心前区压榨性疼痛， 向左肩、后背放射，经休息不缓解。
从以上病史判断患者有心绞痛或心肌梗 死可能。在询问病史过程中，如考虑冠心病， 应注意患者是否有危险因素。
【病例特点】
二．体格检查 ❖ T 36.6℃，P 58次／分，R 24次／分，Bp 75／
❖ (2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右 心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。 病情没有稳定前，慎予硝酸酯和利尿剂。
动脉粥样硬化
❖ 动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常 见、最重要的一种。其特点是动脉管壁增厚变硬、 失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂 质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
【拟诊讨论】
3．鉴别诊断 主动脉夹层：表现为胸背部痛，呈撕裂样痛， 两侧肢体血压及脉搏多不对称，主动脉CTA 可资鉴别。 肺栓塞：表现为胸闷、胸痛、伴气促，大面 积栓塞示出现血流动力学障碍，可伴有血气 析异常，行肺动脉CTA可鉴别。
问题
❖ 该患者入院后的治疗计划如何？
【拟诊讨论】
4、诊疗计划 （1）急查血分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、
【入院治疗】
2.临时医嘱
【入院治疗】
治疗分析： ❖ (1)急性下、正后壁心肌梗死的治疗原则：急性期，镇静、
止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗，如果患者心率 下降，或者出现房室传导阻滞，可给予临时起搏治疗。根据 适应证尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌。病情稳定后， 给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理。