特发性中枢性性早熟与单纯性乳房早发育的鉴别诊断

特发性中枢性性早熟与单纯性乳房早发育的鉴别诊断

谢蓉蓉，陈临琪，吴海瑛，王凤云，陈秀丽，陈　婷（苏州大学附属儿童医院，江苏苏州２１５００３）

摘要：目的　提高特发性中枢性性早熟（ＩＣＰＰ）和单纯性乳房早发育（ＩＰＴ）的诊断水平。方法　选取因乳房增大就诊的２１７例女童，初诊年龄３．９２～８岁。按２０１０年枟性早熟诊疗指南（试行）枠诊断标准及定期随访分为两组，ＩＣＰＰ组１０９例，年龄３．９２～８岁；ＩＰＴ组１０８例，年龄４．１７～８岁。采用免疫化学发光法测定血清黄体生成素（ＬＨ）、卵泡刺激素（ＦＳＨ）、雌二醇（Ｅ２）水平，进行ＧｎＲＨ激发试验，比较两组ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值、ＬＨ峰值结果，绘制受试者工作特性曲线（ＲＯＣ），根据最大约登指数确定各指标最佳诊断切点值。结果　ＩＣＰＰ组和ＩＰＴ组的ＬＨ基础值分别为０．３３、０．０７ｍＩＵ／ｍＬ，ＬＨ峰值分别为１２．８４、２．５４ｍＩＵ／ｍＬ，ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值分别为０．９８、０．２１，Ｅ２分别为２６．７２、２１．１３ｐｇ／ｍＬ，两组比较，Ｐ均＜０．０１。ＬＨ基础值、Ｅ２、ＬＨ峰值和ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值诊断ＩＣＰＰ的曲线下面积（ＡＵＣ）分别为０．７４４、０．６３０、０．９７６、０．９９８，最佳诊断切点值分别为０．２４ｍＩＵ／ｍＬ、３１．７８ｐｇ／ｍＬ、５．０７ｍＩＵ／ｍＬ、０．５９，敏感性分别为６２．３９％、４０．３７％、９７．２５％、９８．１７％，特异性分别为７５．００％、８２．４１％、９０．７４％、９９．０７％。当ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值＞０．５９，ＬＨ峰值＞５．０７ｍＩＵ／ｍＬ时，鉴别ＩＣＰＰ和ＩＰＴ的敏感性为９８．１７％，特异性为１００％。结论　ＧｎＲＨ激发试验中ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值超过０．５９，ＬＨ峰值超过５．０７ｍＩＵ／ｍＬ有助于鉴别诊断ＩＣＰＰ与ＩＰＴ。 关键词：中枢性性早熟；单纯性乳房早发育；性激素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１４．１９．０００

中图分类号：Ｒ７２５．８ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１４）１９－００００－００

通信作者：陈临琪

女童性早熟定义为８岁前呈现第二性征，其中特发性中枢性性早熟（ＩＣＰＰ）是指未能发现器质性病变，具有与正常青春发育类同的下丘脑—垂体—性腺轴发动、成熟的程序性过程。单纯性乳房早发育（ＩＰＴ）指女童在８岁前出现乳房发育而无其他第二性征发育，若发生于２岁内女童，多数和小青春期有关，可能是由于下丘脑—性腺轴处于生理性活跃状态。非典型性早熟发生于４岁后，大多是良性自限过程，长期随访观察到对生长发育无不良影响。临床中发现性激素基础值和进行促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）激发试验在两者中有一定重叠，影响诊断，故本研究旨在探讨鉴别诊断ＩＣＰＰ与ＩＰＴ的最佳切点值。

１　资料与方法１．１　临床资料　选取２００７年６月～２０１１年２月因乳房增大就诊于苏州大学附属儿童医院内分泌科的２１７例女童，初诊年龄３．９２～８岁。经详细询问病史，仔细查体无咖啡牛奶斑，超声、核磁共振（ＭＲＩ）、血清绒毛膜刺激激素（ＨＣＧ）和甲胎蛋白（ＡＦＰ）检查排除医源性或外源性甾体类激素接触、ＭｃＣｕｎｅ－

Ａｌｂｒｉｇｈｔ综合征，性腺、肾上腺及中枢神经系统肿瘤、生殖细胞瘤引起的外周性性早熟。按２０１０年枟性早熟诊疗指南（试行）枠诊断标准及定期随访分为两

组

［１］

，ＩＣＰＰ组１０９例，年龄３．９２～８岁，中位年龄７．５０岁；经定期门诊或电话随访至８岁，乳房均完全消退，期间无乳房退而复现者。ＩＰＴ组１０８例，年龄４．１７～８岁，中位年龄６．８８岁。

１．２　性激素水平测定方法　ＧｎＲＨ激发试验，使用戈那瑞林２．５μｇ／ｋｇ（最大剂量≤１００μｇ／次）稀释后静脉注射，采用免疫化学发光法测定血清黄体生成素（ＬＨ）、卵泡刺激素（ＦＳＨ）、雌二醇（Ｅ２）水平。１．３　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１８．０统计软件。资料整体偏离正态分布，结果以中位数表示，采用非参数检验的Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ秩和检验进行两两比较，受试者工作特性曲线（ＲＯＣ）分析，根据最大约登指数（敏感性＋特异性－１）确定最佳诊断切点值，评价各参数值的诊断效能。Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。２　结果

ＩＣＰＰ组和ＩＰＴ组的ＬＨ基础值分别为０．３３、０．０７ｍＩＵ／ｍＬ，ＬＨ峰值分别为１２．８４、２．５４ｍＩＵ／ｍＬ，ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值分别为０．９８、０．２１，Ｅ２分别

０

６山东医药２０１４年第５４卷第１９期

为２６．７２、２１．１３ｐｇ／ｍＬ，两组比较，Ｐ均＜０．０１。ＬＨ基础值、Ｅ２、ＬＨ峰值和ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值诊断

ＩＣＰＰ的曲线下面积（ＡＵＣ）分别为０．７４４、０．６３０、０．９７６、０．９９８，最大约登指数分别为０．３７３９、０．２２７７、０．８７９９、０．９７２４，最佳诊断切点值分别为０．２４ｍＩＵ／ｍＬ、３１．７８ｐｇ／ｍＬ、５．０７ｍＩＵ／ｍＬ、０．５９，敏感性分别为６２．３９％、４０．３７％、９７．２５％、９８．１７％，特异性分别为７５．００％、８２．４１％、９０．７４％、９９．０７％。当ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值＞０．５９，ＬＨ峰值＞５．０７ｍＩＵ／ｍＬ时，鉴别ＩＣＰＰ和ＩＰＴ的敏感性为９８．１７％，特异性为１００％。

３　讨论

女孩８岁之前若出现乳房发育必须对ＩＰＴ、ＩＣＰＰ做出鉴别诊断，因为两者的治疗和预后不同。ＩＰＴ初始无需治疗，但须密切随访［２］，而ＩＣＰＰ可以使用促性腺激素释放激素类似物（ＧｎＲＨａ）有效治疗从而改善成人身高和推迟早初潮。

通过临床特征如身高、生长速率、体块指数等难以区分ＩＣＰＰ和ＩＰＴ［３］，目前临床上常规检查有骨龄、子宫卵巢超声检查、下丘脑垂体ＭＲＩ检查、内分泌激素检测等，但单凭骨龄和超声结果不能诊断ＩＣＰＰ［４］。本研究两组女童在统计年龄时发现ＩＣＰＰ组女童发病年龄显著大于ＩＰＴ组，与Ｃｉｓｔｅｒｎｉｎｏ等［５］报道相符。这在临床鉴别乳房早发育时有一定提示意义，该年龄差异可能与ＩＣＰＰ的发生是一个随着年龄而进展的过程有关，故年龄越大，诊断ＩＣＰＰ的可能性越大。ＩＰＴ诊断流程中通常采用ＧｎＲＨ激发试验作为“金标准”，区分ＩＣＰＰ和非ＧｎＲＨ依赖性性早熟［６］，ＩＰＴ时以ＦＳＨ升高应答为主，而ＩＣＰＰ或正常青春发育时以ＬＨ应答为主。

本研究结果显示，ＩＣＰＰ女童ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值的ＡＵＣ为０．９９８，最佳诊断切点值为０．５９，敏感性为９８．１７％，特异性为９９．０７％，敏感性和特异性均最高；ＬＨ峰值的最佳切点值为５．０７ｍＩＵ／ｍＬ，敏感性为９７．２５％，特异性为９０．７４％，敏感性和特异性次之；当ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值超过０．５９，同时ＬＨ峰值超过５．０７ｍＩＵ／ｍＬ时，鉴别ＩＣＰＰ和ＩＰＴ的敏感性为９８．１７％，特异性为１００％，误判率为０。

本研究ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值和ＬＨ峰值的最佳诊断切点值与２０１０版诊疗指南中诊断标准相比，分别略低于指南中诊断范围的低限和略高于指南中的高限。指南中ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值的诊断标准为０．６～１．０，ＬＨ峰值的诊断标准为３．３～５．０ｍＩＵ／ｍＬ，本组资料显示当ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值的切点值为０．６和１．０时，其鉴别ＩＣＰＰ和ＩＰＴ的敏感性分别为９７．２％和４５．９％，特异性分别为９９．１％和１００％；当ＬＨ峰值为３．３～５．０ｍＩＵ／ｍＬ，其鉴别ＩＣＰＰ和ＩＰＴ的敏感性分别为１００％和９８．２％，特异性分别为８５．２％和８８．９％，敏感性和特异性均高于ＤｅＶｒｉｅｓ等的报道［７］。

本研究Ｅ２诊断价值相对最低，最佳切点值为３１．７８ｐｇ／ｍＬ，诊断ＩＣＰＰ的敏感性为４０．３７％，特异性为８２．４１％，这可能和雌激素对于ＩＣＰＰ和ＩＰＴ均有一定作用有关［８］。另外ＬＨ基础值超过０．２４

ｍＩＵ／ｍＬ时，诊断ＩＣＰＰ的敏感性为６２．３９％，特异性为７５％，当ＬＨ基础值超过２．１３ｍＩＵ／ｍＬ时，诊断ＩＣＰＰ的敏感性为６．４％，特异性达１００％，故基础值对于患儿行ＧｎＲＨ激发试验之前可作出部分判断，且比较简便，有助于临床门诊开展。

综上所述，ＧｎＲＨ激发试验中ＬＨ峰值／ＦＳＨ峰值超过０．５９，ＬＨ峰值超过５．０７ｍＩＵ／ｍＬ有助于鉴别诊断ＩＣＰＰ与ＩＰＴ。

参考文献：

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（收稿日期：２０１４－０１－１５）

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山东医药２０１４年第５４卷第１９期