系统性红斑狼疮治疗护理论文

系统性红斑狼疮的治疗及护理

[关键词]系统性红斑狼疮；治疗

[中图分类号] r593.24+1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-02-080-02

系统性红斑狼疮（sle）是一种常见的累及多脏器的风湿性疾病，也是典型的自身免疫性疾病。由于其病因不明，临床表现变幻莫测，为诊治带来困难，严重危害人民，尤其是青年女性的身心健康。系统性红斑狼疮（简称sle）是侵犯多系统经典自身免疫病，过去认为一旦发生肾损害，预后不良。有经验仔细分析肾恶化原因及其发病机理，避免各种中西药损害肾的药物，如雷公藤片，非甾体抗炎药物，对肾损害的抗生素，有的病人可以转危为安，长期存活。此外“以毒攻毒”的中药，如虫类药，甚至祛风药，均可对肾损害加重病情。中药中很多恶化狼疮的药物，仍然是未知数，必须加强研究，单纯辩证或成方有时是有害的。很多西药均恶化ln，注意不能应用，目前有发现生物制品，对ln有害可致死亡。近年国外也逐渐发现sle生物制品的危害性。sle为一综合征而不是一个病。现有不少致病因子引起狼疮表现，有时无法与sle区别。如肝炎病毒之sle表现，如按sle治疗多恶化。

50年代，sle患者的死亡率很高，曾被视为“不治之症”，但随着近代医学、免疫学、药学和分子生物学的飞速发展，对本病的发病机制有了进一步的了解，对sle可以做到早期诊断和早期治疗，加上治疗手段的提高和新药物涌现，患者的预后已大大改善，已把

该病从“不治之症”转为可治，患者可以如正常人一样学习、工作和生活。

虽然对sle发病机制的了解在不断深入，已有了很多重要的发现和研究成果，但确切的发病原因仍不甚明确。现在已经较明确的机制为免疫系统功能的紊乱，表现为t、b淋巴细胞功能亢进，大量自身抗体的产生，免疫复合物的形成，从而导致疾病的发生。目前治疗sle的手段及药物大多基于纠正免疫系统功能的紊乱，如用糖皮质激素、氯喹、羟基氯喹、甲氨蝶呤（mtx）、环磷酰胺（ctx）、硫唑嘌呤（aza）等药物抑制及调节紊乱的免疫系统，更新的发展将有针对mhc－抗原－ tcr三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂，以及干细胞移植。虽然用于治疗sle的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物，也是最为常用的药物。因糖皮质激素有较多副作用，如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性，甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与mtx或氯喹等药物的联合使用，可以减少激素的用量，在治疗轻、中度sle病人不仅有良好的疗效，而且副作用小，为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激

素和免疫抑制剂，以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗，如控制血压、血糖、补钙等。有结果显示，经过正确的治疗

的患者可停用激素多年，病情得到长期的缓解。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。

近年来，系统性红斑狼疮（sle）的治疗成为风湿病临床研究的热点问题之一。新的临床试验不断开展，新药、新治疗手段层出不穷。为此，纽约州立大学downstate医学中心dooley和ginzler 对sle免疫治疗进行了回顾和总结，并发表于今年2月出版的北美风湿病临床杂志（rheumaticdisclinnortham）上。

以下是对传统免疫抑制剂的新认识：

1 环磷酰胺

美国国立卫生研究院（nih）的随机临床试验证实，传统治疗增殖性狼疮肾炎的方案是环磷酰胺（ctx）冲击治疗。标准冲击方案是：ctx0.5-0.75g/m2（不超过1.0g/m2），每月1次，6个月后改为相同剂量每3个月1次，总疗程2年。同时配合口服泼尼松，并规律减量。

但是，传统方案存在缺陷。长期随访显示，虽然患者肾功能改善较好，但远期总体生存率并未提高，且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。此外，ctx治疗所致的不良反应也很突出，最明显的不良反应包括感染危险增加，性腺早衰，恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显，仍有相当一部分患者无法达到缓解，或在维持阶段复发。

最近，欧洲一些医学中心开始采用ctx小冲击方案（0.5g，每1～

2周1次），并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替ctx，如硫唑嘌呤（aza），使患者总体生存率有所提高。

elnt试验（欧洲狼疮肾炎试验）结果证实了该观点。90例ⅳ型狼疮肾炎患者被分为两组，一组为nih方案（每月冲击1次，共6个月，之后每3个月冲击1次，共2个月）；另一组为小冲击方案（0.5g，每周冲击1次，共6周）。诱导阶段完成后开始维持治疗，两组均口服aza1mg/kg/d.平均随访时间为73个月。

结果显示，nih方案组缓解率为54%，小冲击组缓解率为71%.

长期随访显示两组复发率无显著差异，且终末期肾病、血肌酐升高2倍者及死亡率也无显著性差异。

随访27个月后，对其中20例患者进行二次肾活检，结果表明，两组在活动指数降低及慢性化程度增加方面无显著性差异。

该研究提示，ctx小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案，不良反应明显减少，是sle新的治疗方向。

2 硫唑嘌呤

aza治疗sle有很长的历史，但一直存在骨髓抑制这一突出问题。商品化aza代谢物检测试剂盒的出现，使剂量调节更加个体化，不良反应减少，从而达到最佳治疗效果。这种试剂盒最早用于炎性肠病，目前已经越来越多的用于sle治疗。在监测aza代谢物条件下，硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用aza.

3 吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯（mmf）治疗狼疮肾炎是近年的热点之一，多项临

床试验表明，与ctx相比，mmf不良反应少，疗效不劣于ctx. mmf 治疗狼疮肾炎的大规模随机对照临床试验，可以看出，无论在诱导治疗或维持治疗阶段，与ctx相比，mmf都具有肯定疗效。

4其他免疫抑制剂

4.1甲氨蝶呤

两项研究显示，每周应用甲氨蝶呤（mtx）对sle的皮肤病变和活动性关节炎疗效明显。但近期有研究表明，sle患者与类风湿关节炎相比，服用mtx后更易发生口腔溃疡和肝功能损害，因而不容易坚持用药。该药在sle的应用中可能有一定前景，但尚待进一步大样本对照研究。

4.2 来氟米特

来氟米特（lef）是嘧啶合成途径的抑制物，早期仅用于治疗类风湿关节炎。近年来不少研究表明lef治疗sle也可获得很好的疗效，降低患者疾病活动度（eclam及sledai评分的改善），尤其是对以关节炎为主要表现的sle疗效确切。研究显示，lef在狼疮肾炎的治疗中也取得了满意的效果，且不良反应少。

4.3 静脉丙种球蛋白

静脉丙种球蛋白（ivig）的作用机制包括封闭效应细胞上fc受体，以及fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用。ivig对难治性、重症sle，例如肺出血、白细胞破碎性血管炎、多神经病变等有一定的疗效，但也存在不良反应，尤其是导致肾功能不全加重，原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关。但