顽固性高血压的诊断与治疗(新)

顽固性高血压的介入治疗

Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果
术后12,
24, 36个月，血压降低水平分别为 26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。
术后36个月时，糖尿病患者血压下降 38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降 31/19mmHg。 脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低 血压及电解质紊乱发生。

顽固性高血压患病人群特点

高龄
肥胖 基础血压高 高盐饮食

慢性肾脏疾病
糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性
顽固性高血压常见病因

原发性高血压
1. 医师及病人的问题（70%）
改善生活方式失败
降压依从性差
假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）
顽固性高血压常见病因
评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官
顽固性高血压治疗策略

提高治疗依从性
逆转生活方式
治疗继发性高血压
合理联合用药
新技术的发展
提高依从性

了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。
严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效 复合制剂。

避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥 最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周 发挥作用）。
顽固性高血压的介入治疗

RSD 的临床试验证据： Symplicity HTN-2

第一个有关RSD 的国际多中心、前瞻性、随机对照研究 研究目的：评价该治疗24至36个月的安全性及有效性

研究方法：口服３种以上降压药物，收缩压仍 >=160mmHg患者随机分为RSD治疗组和维持原药物治疗 组，6个月后对照组患者可以转到RSD治疗组。 共入选106名，RSD组52人，对照组54人。患者使用的平 均药物个数为5.3，平均收缩压178mmHg，平均舒张压 98mmHg。两组各有3例患者推出试验或失随访。

长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动
RSD治疗的争议

缺少大样本的临床试验证据。
缺乏对安全性和有效性的长期评估。 缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。


适应证不清楚。
经验不足可能带来较高的风险。
获益/风险比尚不清楚。
顽固性高血压的介入治疗

颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理
顽固性高血压的介入治疗

颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置 RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根 电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科 手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织， 两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈 动脉窦外膜。

手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动 脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神 经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走 神经，降低血压。
利尿剂+β阻滞剂+中枢降 压药（如可乐定，副作用 大）
（三种药物）+ 醛固酮拮抗剂/阿米 洛利（或α阻滞剂）
顽固性高血压的介入治疗

导管射频消融去肾脏交感神经治疗(RSD)
研究背景:
肾脏交感神经系统在高血压的病理生 理过程中起着重要作用。上世纪中叶曾有外科 医生切除交感神经来治疗恶性高血压。但是患 者难以忍受过度去神经带来的严重并发症。
顽固性高血压的诊断与治疗
上海第九人民医院 程 纯
顽固性高血压的定义

在改善生活方式基础上， 应用了足够剂量且合理 的3种降压药物（包括 利尿剂）后，血压仍在 目标水平之上，或至少 需要4种药物才能使血 压达标时，称为顽固性 高血压，约占高血压患 者的15%~20% 。
服用必须包括利尿剂在 内的至少３种不同种类 的最佳治疗剂量的降压 药物，血压仍未达标。

常见继发性高血压的处理

原发性醛固酮增多症 （原醛） 症状：低血钾，高血压。
诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压
合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血 醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者 行肾上腺影像学检查。

治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大 剂量螺内酯治疗。
常见继发性高血压病因的处理

症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压 通气。高血压药物： ACEI 降低快速动眼相血压，减少 呼吸暂停次数；α+β阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂 停。
顽固性高血压的治疗进展

RSD 的临床试验证据：Symplicity HTN-1 45例病人接受RSD术后1年，85%入选者收缩压 和舒张压下降大于10mmHg，术后3年100%患者 血压下降大于10mmHg。39%患者接受RSD治疗 后血压达标。

1例出现肾动脉剥离，置入支架后无后遗症，1 例发生假性动脉瘤，压迫处理后痊愈，未发现 其他并发症。
盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。
顽固性高血压的药物治疗

治疗个体化

终止或减少干扰血压的药物 （如NSAIDs 可使平均 动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效)
顽固性高血压的药物治疗

加强利尿剂的使用
顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠
正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。
强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等
顽固性高血压的药物治疗
间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制
剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利 尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。

多数患者噻嗪类利尿剂有效。但肾功能异常者 （内生肌酐清除率<30ml/min）首选襻利尿剂。
顽固性高血压的药物治疗

醛固酮拮抗剂

Hale Waihona Puke Baidu
机理：拮抗醛固酮的直接缩血管作用，降低血管僵硬 度，小剂量（12.5mg-50mg/日）具有降压作用，且疗 效不依赖于醛固酮/肾素水平。
5. 其他因素：神经元性，遗传因素等
顽固性高血压病因

继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周 围疾病等）
2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动 脉导管未闭等）
3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症）
4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染 等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症 等
动物实验表明使用导管射频消融术毁损肾交感
神经可以使肾脏去甲肾上腺素含量减少85%。 术后6个月未出现严重的血管和肾脏损伤。
顽固性高血压的介入治疗

在2009年的柳叶刀杂志上Krum等首次提出透过双
侧肾动脉内膜用射频能量对处于外膜的肾交感神 经束实施多点消融以降低肾动脉交感神经活性治
疗顽固性高血压。
— 高血压肥胖病人减重10kg, 血压75% 达正常。
— 加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。
顽固性高血压病因

原发性高血压 3. 容量负荷过重 —高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg
4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） — 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂 停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进， 血压显著升高
不合理的治疗
（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及 时等）
合并用药干扰
（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs 【非甾体类 抗炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生 成素等）
顽固性高血压常见病因

原发性高血压 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病
— 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致 交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚， 降低降压效果。 — 体重 1kg，血压 1mmHg。
血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释 的或ACEI应用后的氮质血症。
顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征
是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。
常见继发性高血压病因的处理

慢性肾脏疾病（CKD） 是病因也是并发症。

血压达标率不到15%。

根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾

压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持 续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚 至消失。

Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦 部1周后发现平均动脉压下降20mmHg，同时血浆去甲 肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压 变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交 感神经兴奋。表明交感神经抑制是血压下降的主要机 制。
非药物干预

减轻体重

合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的 理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患 者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。 戒烟限酒
增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降 4/3mmHg) 减轻精神压力，保持心理平衡。



常见继发性高血压的处理

阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA）
顽固性高血压的介入治疗

颈动脉窦刺激器治疗-临床试验 DEBuT-HT试验（2010年）—欧洲多中心BAT治 疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。

45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下 降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均 下降33/22mmHg，安全性良好。
顽固性高血压的介入治疗
需要4种或4种以上的降 压药治疗使血压控制在 目标范围之内。
2010中国高血压指南
2008 AHA 指南(美国心脏病协会）
顽固性高血压的患病率

ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床 研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上 药物治疗。
Framingham心脏研究中，高龄患者（>75岁）的血 压达标率不足40%。
术前收缩压／舒 张压
RSD术后６个月收 146.7±23.2/ 缩压／舒张压 84.4±17.0 RSD术后12个月收 150.7±21.9/ 缩压／舒张压 87.0±16.1 6个月时的血压变 化 12个月时的血压 变化 -31.7±23.1/ -11.7±11.2 -28.1±24.9/ -9.7±10.6
除外假性抵抗：
是否依从医嘱治疗 是否正确测量 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应
明确改变生活方式因素：
肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。
中断或限制干扰性药物（升压）：
非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等
筛查继发性高血压：
原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等


如螺内酯不能耐受，可换用阿米洛利。
与氢氯噻嗪合用，增强降压效果，减少低血钾反应。 男性乳房发育是最为常见的并发症。 在老年人，糖尿病或慢性肾病患者中使用应严密监测 血钾。
顽固性高血压的药物联合方案
联合方案（三种药物） 联合方案（四种药物）
利尿剂+ACEI/ARB+CCB （推荐） 利尿剂+β阻滞剂+α阻滞 剂 利尿剂+β阻滞剂+扩血管 药（如肼苯达嗪， 副作 用大）

顽固性高血压的介入治疗

Symplicity HTN-2 随访１年的研究结果
诊所血压 RSD 组 (n=49) 178±18.2/ 96.1±15.5 Ｐ值 转入RSD 组 (n=35) 190.0±19.6/ 99.9±15.1 166.3±24.7/ 91.5±14.6 N/A <0.001/ <0.001 <0.001/ <0.001 -23.7±27.5/ -8.4±12.1 N/A <0.001/ <0.001 Ｐ值

肾动脉狭窄 （RAS）

90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发 性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。 肾动脉管腔狭窄>=50%（正常肾血管直径）


多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明 确诊断需肾动脉造影术。
常见继发性高血压病因的处理

可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角
顽固性高血压的常见病因

继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。
继发性顽固性高血压的常见原因：



阻塞性呼吸睡眠综合征
原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 慢性肾功能不全
顽固性高血压诊断流程
确认对治疗抵抗：
诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。 ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量