心衰的药物治疗精品PPT课件

12/17/2020
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β－受体阻滞剂
O所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者， LVEF<40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂， 除非有禁忌症或不能耐受。
O应告知患者：（1）症状改善常在治疗2－3个月后才出现， 即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应 常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
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β－受体阻滞剂
Oβ－受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者， 包括难治性心力衰竭需静脉给药者。
ONYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药； 已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师 指导应用。
O应在ACEI和利尿剂基础上加用β－受体阻滞剂、地高辛亦 可应用。
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对利尿剂的反应和利尿剂抵抗克服方法
O ① 静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（1－5mg/h）。 O ② 2种或2种以上利尿剂联合使用。 O ③ 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺
或多巴酚丁胺（2－5µg·kg-1·min-1）。
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O不良作用： （1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而 诱发心律失常。 （2）神经内分泌激活 （3）低血压和氮质血症
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利尿剂的起始和维持
O通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d, 并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。
O
应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制
（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有
效量长期维持，一般需无限期使用。
O
在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。
理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
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ACEI在心力衰竭的应用要点
O6、ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔 3－7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前 需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1－2周内 应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试 验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受 量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直 增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维 持应用。
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ACEI在心力衰竭的应用要点
O5、ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良 反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊 娠妇女，绝对禁用ACEI。
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ACEI在心力衰竭的应用要点
O以下情况须慎用： O (1) 双侧肾动脉狭窄。 O（2）血肌酐水平显著升高［>225.2µmol/L(3mg/dl)］。 O（3）高钾血症（>5.5mmol/L)。 O（4）低血压（SBP<90mmHg）：低血压患者需经其他处
• 呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻 利尿剂，强效，排钠排钾， 副作用：低血钾。
• 噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中 度损害（肌酐清除率<30ml/min）时就失效。为中效利尿 剂，轻度心衰者首选。 副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖 及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。
心力衰竭的药物治疗
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肯定为标准治疗的药物
• 利尿剂 • ACEI • β－受体阻滞剂 • 洋地黄制剂
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利尿剂
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通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力
衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负
荷而改善心功能。
12பைடு நூலகம்17/2020
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常用的利尿剂
O2、必须告知患者：⑴疗效在数周或数月后才出现，即使 症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。⑵不良反应 可能早期就发生，但不妨碍长期应用。
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ACEI在心力衰竭的应用要点
O3、ACEI需无限期、终生应用。 O4、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应
用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与β－受体阻滞剂和 （或）地高辛合用。
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常用的利尿剂
• 保钾利尿剂 1. 螺内酯（spironolactone）作用于肾远曲小管，干扰醛固
酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿作 用不强。与噻嗪类或襻利尿剂合用能加强利尿并减少钾的 丢失。 2. 氨苯喋啶（triamterene）直接作用于肾远曲小管，排钠 保钾，利尿作用不强。 3. 阿米洛利（amiloride）作用机制与氨苯喋啶相似，利尿作 用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。
2、3不受醛固酮调节。
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利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
O
对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种
有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治
疗是不够的。
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利尿剂的临床应用
• 利尿剂治疗的适应证： 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液
体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需 应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到 控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利 尿剂一般应与ACEI和β－受体阻滞剂联用。
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ACEI
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ACEI有益于慢性心力衰竭的治疗主要通过2个机制：
（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降
解，提高缓激肽水平。
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ACEI在心力衰竭的应用要点
O1、全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状 性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌症或不能耐受。
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制剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻 嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪 100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期）， 再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 时宜选用襻利尿
剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量 不受限制。