麻醉中心律失常的处理课件
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围术期心律失常的发生率为60%~80%， 心胸、大血管和颅脑手术中可高达100%， 但造成不良后果者仅20%。
严重的术中心律失常处理起来较棘手。 必须认识和及时治疗那些影响血流动力
学的心律失常，以免造成不良后果。
麻醉中引起心律失常的原因
术前存在的疾病或合并症 麻醉用药及麻醉操作 手术操作及再灌注心律失常 电解质异常 体温降低 缺氧和二氧化碳潴留
在100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，缓注 10min以上，可重复，最大量2.2g/24h），也 可以静脉给予β受体阻断剂、利多卡因，或同 步电复律。
尖Leabharlann Baidu扭转型室速
与室颤或室速类似，为致命性心律失常
发作时可见一系列增宽的QRS波群，以每3-10 个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。
原因：长QT；严重房室传导阻滞；低钾、低 镁；某些药物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。
处理： 停止会使QT期延长的药物 纠正电解质紊乱
紧急处理包括
除颤 静注硫酸镁1-2g 静注胺碘酮 β受体阻断剂 异丙肾上腺素等。
室颤
• 心律快速且紊乱，节律完全不规则，QRS波群消失 • 意义：无有效的心排出量，血流动力学严重紊乱，必
需采用人工方法来支持生命，如胸外按压，除颤等 • 处理：必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤。可用非
如何辨别心律失常
心律失常包括 心脏激动 起源 频率 节律 心脏传导 速度 顺序 等异常
常见心律失常的分类
心脏冲动形成异常
室上性心律失常 窦性、房性、交界性
期前收缩
心动过速
心房扑动
心房颤动
室性心律失常：
期前收缩
心动过速
心室扑动
心室颤动
心脏冲动传导异常:
房内、房室及室内（束支）传导阻滞
腺苷 6mg iv，可重复三次至12-18mg） 胺碘酮 150mg iv 艾司洛尔 1mg/kg iv 维拉帕米 2.5-10mg iv 新福林1~5mg iv （伴有低血压） 同步电复律
心房扑动
心室率约为150次/分，室率规则或不规则 P波消失，锯齿状扑动波 固定房室比例（2：1或4：1） 往往表示存在严重的器质性心脏病
多源或多形性室早 成对出现 早搏（二联或三联律） 室性心动过速 提早出现室早（R on T）
恶性室性心律失常
有血流动力学后果的持续性室速和室颤 有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病
、心力衰竭等) 多形性室速 尖端扭转型室速 原发性室速
麻醉前室性心律失常的处理
良性室性心律失常的处理
心房颤动
室率60-170，节律不规则 正常的P波消失，代之以细小不规则的颤动波 可有血栓形成 血流动力学可有明显变化
交界性心律失常
心率40-180次/分，节律规则，麻醉中常见（20%） P波异常：可消失或逆行 QRS波群一般正常 可伴血压和心排出量下降15%~30% 药物处理： 一般不需要处理，可自动恢复到窦性节律 增加窦房结活性 阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素 胺碘酮 β受体阻断剂 降低交感兴奋
麻醉中的室上性心律失常
窦性心律失常
窦性心动过缓（约占麻醉中心律失常11%）
HR<60，长期服用β受体阻断剂的病人HR<50。 通常不需要特别处理。 HR<40或合并有容量不足酌情处理。 药物处理：
阿托品0.5-1.0mg iv，q3-5m，至0.04mg/kg 麻黄碱5-25mg iv 异丙肾上腺素2-10 µg/min iv gtt 肾上腺素2-10 µg/min iv gtt 必要时安置临时起搏器
麻醉中的室性心律失常
正常人可见，动态心电图62.2% 偶发或一过性室早多为良性
室早更常见于器质性心脏病人 药物的毒性作用（洋地黄、奎尼丁）
应激及手术操刺激 心肌缺血再灌注损伤等
术中室性心律失常的处理
基本原则 消除产生室性心律失常的原因，查找 可能因素，针对病因进行必要的处理。
室性期前收缩（VPB）
由房室交界以下的异位搏动点引起，节律 不规则，期前无P波，QRS波宽大畸形
新出现的VPB可能进展为室速或室颤，必 需引起注意
特别是在病人有冠脉供血不足、心肌梗死、 洋地黄中毒伴低钾或低氧血症。
处理：
大多数病人若不伴有上述情况的不需处理
处理时应首先纠正低钾或低氧血症之类的 基础情况异常
若果影响了血流动力学或是其他更严重心 律失常的先兆，则可选用利多卡因，首剂 量为1.5mg/kg
反复发作的可用静脉输注利多卡因1~ 4 mg/min
室性心动过速
连续出现3个或3个以上的室性期前收缩定义 为室性心动过速。心室率常在150—250次 /min之间，节律常规则，P与QRS无关系， QRS波宽大畸形
意义：急性发作会危及生命,需紧急处理 处理：首选静脉给予胺碘酮（将150mg稀释
同步电除颤，能量逐渐增加，为200-300J。早期给予 1g硫酸镁可能有利于除颤成功。肾上腺素1mg，每3~5 分钟或1分钟重复一次。
良性室性心律失常
无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速 偶发可单个室性早搏 频发室性早搏（>1bpm或30次/分）
有预后意义的室性心律失常
器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速
可为洋地黄中毒的表现。 药物处理：
房性早搏一般不需治疗 西地兰0.4mg iv（洋地黄中毒禁用） 艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg，可重复 维拉帕米 5mg iv 缓注
房性早搏
阵发性室上性心动过速（PSVT）
占所有麻醉期间心律失常的2.5% 频率一般在160-250次/分，节律快而规则 缺乏正常窦性P波，QRS变窄 注意与房颤鉴别，后者有颤动波f 多伴有血流动力学的变化，通常都需处理 药物治疗：
窦性心动过速
成人HR>100次/分，节律规则，波群正常。 <130次/分不需特别处理。 心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。 药物处理：
应治疗原发疾病低血容量和麻醉浅 艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg，可重复
房性心律失常
房性早搏 术中常见
律不齐，提早出现异位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形态与窦性P波不同。 QRS可变窄或正常。 频发的房性早搏可导致更严重的室上性心律失常，
这类病人多无心律失常直接相关的症状，不 必使用抗心律失常药物
严重的术中心律失常处理起来较棘手。 必须认识和及时治疗那些影响血流动力
学的心律失常，以免造成不良后果。
麻醉中引起心律失常的原因
术前存在的疾病或合并症 麻醉用药及麻醉操作 手术操作及再灌注心律失常 电解质异常 体温降低 缺氧和二氧化碳潴留
在100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，缓注 10min以上，可重复，最大量2.2g/24h），也 可以静脉给予β受体阻断剂、利多卡因，或同 步电复律。
尖Leabharlann Baidu扭转型室速
与室颤或室速类似，为致命性心律失常
发作时可见一系列增宽的QRS波群，以每3-10 个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。
原因：长QT；严重房室传导阻滞；低钾、低 镁；某些药物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。
处理： 停止会使QT期延长的药物 纠正电解质紊乱
紧急处理包括
除颤 静注硫酸镁1-2g 静注胺碘酮 β受体阻断剂 异丙肾上腺素等。
室颤
• 心律快速且紊乱，节律完全不规则，QRS波群消失 • 意义：无有效的心排出量，血流动力学严重紊乱，必
需采用人工方法来支持生命，如胸外按压，除颤等 • 处理：必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤。可用非
如何辨别心律失常
心律失常包括 心脏激动 起源 频率 节律 心脏传导 速度 顺序 等异常
常见心律失常的分类
心脏冲动形成异常
室上性心律失常 窦性、房性、交界性
期前收缩
心动过速
心房扑动
心房颤动
室性心律失常：
期前收缩
心动过速
心室扑动
心室颤动
心脏冲动传导异常:
房内、房室及室内（束支）传导阻滞
腺苷 6mg iv，可重复三次至12-18mg） 胺碘酮 150mg iv 艾司洛尔 1mg/kg iv 维拉帕米 2.5-10mg iv 新福林1~5mg iv （伴有低血压） 同步电复律
心房扑动
心室率约为150次/分，室率规则或不规则 P波消失，锯齿状扑动波 固定房室比例（2：1或4：1） 往往表示存在严重的器质性心脏病
多源或多形性室早 成对出现 早搏（二联或三联律） 室性心动过速 提早出现室早（R on T）
恶性室性心律失常
有血流动力学后果的持续性室速和室颤 有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病
、心力衰竭等) 多形性室速 尖端扭转型室速 原发性室速
麻醉前室性心律失常的处理
良性室性心律失常的处理
心房颤动
室率60-170，节律不规则 正常的P波消失，代之以细小不规则的颤动波 可有血栓形成 血流动力学可有明显变化
交界性心律失常
心率40-180次/分，节律规则，麻醉中常见（20%） P波异常：可消失或逆行 QRS波群一般正常 可伴血压和心排出量下降15%~30% 药物处理： 一般不需要处理，可自动恢复到窦性节律 增加窦房结活性 阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素 胺碘酮 β受体阻断剂 降低交感兴奋
麻醉中的室上性心律失常
窦性心律失常
窦性心动过缓（约占麻醉中心律失常11%）
HR<60，长期服用β受体阻断剂的病人HR<50。 通常不需要特别处理。 HR<40或合并有容量不足酌情处理。 药物处理：
阿托品0.5-1.0mg iv，q3-5m，至0.04mg/kg 麻黄碱5-25mg iv 异丙肾上腺素2-10 µg/min iv gtt 肾上腺素2-10 µg/min iv gtt 必要时安置临时起搏器
麻醉中的室性心律失常
正常人可见，动态心电图62.2% 偶发或一过性室早多为良性
室早更常见于器质性心脏病人 药物的毒性作用（洋地黄、奎尼丁）
应激及手术操刺激 心肌缺血再灌注损伤等
术中室性心律失常的处理
基本原则 消除产生室性心律失常的原因，查找 可能因素，针对病因进行必要的处理。
室性期前收缩（VPB）
由房室交界以下的异位搏动点引起，节律 不规则，期前无P波，QRS波宽大畸形
新出现的VPB可能进展为室速或室颤，必 需引起注意
特别是在病人有冠脉供血不足、心肌梗死、 洋地黄中毒伴低钾或低氧血症。
处理：
大多数病人若不伴有上述情况的不需处理
处理时应首先纠正低钾或低氧血症之类的 基础情况异常
若果影响了血流动力学或是其他更严重心 律失常的先兆，则可选用利多卡因，首剂 量为1.5mg/kg
反复发作的可用静脉输注利多卡因1~ 4 mg/min
室性心动过速
连续出现3个或3个以上的室性期前收缩定义 为室性心动过速。心室率常在150—250次 /min之间，节律常规则，P与QRS无关系， QRS波宽大畸形
意义：急性发作会危及生命,需紧急处理 处理：首选静脉给予胺碘酮（将150mg稀释
同步电除颤，能量逐渐增加，为200-300J。早期给予 1g硫酸镁可能有利于除颤成功。肾上腺素1mg，每3~5 分钟或1分钟重复一次。
良性室性心律失常
无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速 偶发可单个室性早搏 频发室性早搏（>1bpm或30次/分）
有预后意义的室性心律失常
器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速
可为洋地黄中毒的表现。 药物处理：
房性早搏一般不需治疗 西地兰0.4mg iv（洋地黄中毒禁用） 艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg，可重复 维拉帕米 5mg iv 缓注
房性早搏
阵发性室上性心动过速（PSVT）
占所有麻醉期间心律失常的2.5% 频率一般在160-250次/分，节律快而规则 缺乏正常窦性P波，QRS变窄 注意与房颤鉴别，后者有颤动波f 多伴有血流动力学的变化，通常都需处理 药物治疗：
窦性心动过速
成人HR>100次/分，节律规则，波群正常。 <130次/分不需特别处理。 心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。 药物处理：
应治疗原发疾病低血容量和麻醉浅 艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg，可重复
房性心律失常
房性早搏 术中常见
律不齐，提早出现异位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形态与窦性P波不同。 QRS可变窄或正常。 频发的房性早搏可导致更严重的室上性心律失常，
这类病人多无心律失常直接相关的症状，不 必使用抗心律失常药物