《重症手足口病诊治》PPT
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重症手足口病诊治
Hand-foot-mouth disease, HFMD
复旦大学附属儿科医院
陆国平
手足口病
• 肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型 多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前 儿童 • 主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹， 口腔溃疡； • 无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈。
多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min
首选米力侬＋莨菪碱/酚妥拉明
多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用
其它治疗措施
拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）
心痛定： 受体阻滞剂
培他洛克：受体阻滞剂
卡维地洛：兼有和非选择性 受体阻滞作用，无 内在拟交感活性
利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感 神经冲动的传导受阻
重症病例临床诊断
1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌 阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、 肺水肿等。
2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典 型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性 迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等
病重标准
• 持续高热；
• 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中 枢神经系统症状； • 血常规WBC计数增高或明显降低；
其它治疗措施
脑损伤注意：
SPO2一定保持>93%
MBP一定保持>65mmHg
其它治疗措施
液体限制： 维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境
维持液量60～80ml/kg.d
初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、
0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等
有条件者可根据CVP调节
其它治疗措施
病重病例q4~8h，病危病例 q2～4h
速尿 糖皮质激素 1～2mg/kg.次 甲强龙等
必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温
其它治疗措施
抗惊厥
鲁米钠：首剂10~15kg/kg，维持4~6mg/kg.d，分二次
10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次
安定：0.1~0.3mg/kg.次
咪唑安定： 首剂0.1~0.2mg/kg，维持0.03~0.3mg/kg.h
（二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；
（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；
（四）CRP、PCT升高不著
病重病例常见表现
1）年龄<3岁儿童 2）持续高热 3）外周血白细胞计数明显增高。 4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐 5）呼吸、心率明显增快 6）出冷汗、末梢循环不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血压或低血压。
甲基强的松龙：10~30mg/kg.d或
地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d） 三天后减量使用
治疗措施
神经源性肺水肿
密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音
注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管
及时吸引气道分泌物
及时气管插管
神经源性肺水肿
插管建议指征 出现呼吸急促或血氧下降 气道分泌物 胸片示肺渗出（即使单侧） GCS<8分 休克复苏无效
其它治疗措施
避免刺激 胃管放置 导尿管放置 注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减 少刺激，防止颅内压波动
其它治疗措施
高血糖 >15.0mmol/L 使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h 密切监测（30min），控制糖输入速度；
低血糖
25％高糖（CV）或12.5％（PV）：1~2ml/kg.次
其它治疗措施
第二期：脑膜脑脊髓炎
第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进）
高血压—肺水肿、肺出血 低血压─心脏衰竭，呼吸衰竭 第四期：逐渐恢复─神经后遗症
神经系统损害
神经系统合并症 • 脑炎 • 脑脊髓炎 • 脑膜炎 • 脑干脑炎 • 严重颅内高压 • 脑死亡 主要表现 抽搐、呕吐 嗜睡、弛缓性麻痹 颈项强直、CSF细胞数异常 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 三联征、脑疝
肠道管理
1）胃管引流
2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替百度文库/奥美拉唑
3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服
4）胃肠功能恢复，尽早进食
加强监护、密切观察
• 血糖轻度升高。
主要体现进入II期的特征
病危标准
• 严重脑、心、肺功能障碍或伴随 其它脏器功能不全
主要体现进入3A期后的特征
重症病例治疗
早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展
是治疗最为关键的内容！！
生命指征严重表现
T：持续高热
P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神经：意识障碍、四肢抖动
常用呼吸机参数
1）RR：年龄频率＋3～5bpm（20～40bpm）
2）PEEP：4～8cmH2O，必要时可12～16cmH2O
3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O
4）IT：0.6~0.8sec
5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）
6）VE：6～8ml/kg
7）FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO2>93~95%
PIP=12cmH2O PEEP=12cmH2O I:E=1:1 Ve=7ml/kg 0h 36h
4h
12h
撤机指征
指征
– 胸片好转（ 往往1～2天有效，维持1～2天） – 自主节律恢复 – 血气恢复、能咳痰 – 脑水肿减轻，GCS上升 – 其他重要脏器功能好转
中枢性呼吸衰竭
• 脑干脑炎
– 纳洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h
体位与胃食道反流
抬高体位15～30度，中立位
保持气道开放 进食后缓慢增加摄入量！！
其它治疗措施
降温处理：
物理或化学降温，头温（冰帽）与血温
尽可能使体温降至正常范围
有条件者采用亚低温技术
其它治疗措施
镇静镇痛
咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h 丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h 维库溴胺：0.08~0.1mg/kg 病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸
重症病例前趋症状及危险因子 I
• 前趋症状 • 中枢神经受侵犯危险因子 四肢反射性抖动 年龄小于三岁 呕吐 发热超过39度 嗜睡 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(>150mg/dl)
重症病例前趋症状及危险因子 II
• 重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁 高血糖(>150mg/dL) 肢体无力 白血球升高 • 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿
其它治疗措施
• 室上性/室性心律失常
胺碘酮（可达龙）5 ～10mg/kg，于30min内注 射完毕，然后以5 ～10mg/kg.d维持静脉滴注。
其它治疗措施
心血管： 果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/ d） VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天
核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主
循环系统重症表现
• 心率明显增快（可达160～240bpm）或缓慢、脉搏 浅速、减弱甚至消失； • 血压升高（3A期）或下降（3B期）; • 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血 管再充盈时间明显延长(可>6sec)，面色苍白，口 唇发绀;
• 心律反复骤停等严重心律失常。
– 可拉明：6月75mg/次；1岁 125mg/次；
4-7岁175mg/次
治疗措施
循环功能（酌情选用）
米力农： 654-2： 东莨菪碱： 酚妥拉明： 0.35~0.40ug/kg.min 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min 2～5ug/kg.min
氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次
注意气道分泌物和尽量早期停用
治疗措施
大剂量丙球 总量：2g/kg 用法：分2～5天给与
治疗措施
激素治疗（酌情使用）
甲基强的松龙：1～2mg/（kg·d）或
氢化可的松：3～5mg/（kg·d）或
地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；
病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法
合并症
• 重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑 膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要 器官的功能损害； • EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统 症状，以2岁以内患儿多见。
死亡原因
1）神经源性肺水肿 2）循环功能衰竭
3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝
EV71感染脓毒症
第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎
神经源性肺水肿
• 1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口 吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可 闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降； • 胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为 著），可快速进展为双侧肺水肿。
重症EV 71 感染的实验室检查
（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主；
血象、胸片改变
判断分期和检出重症病例的重要早期指标
治疗措施
• 心肺复苏
• 五大关键治疗措施
– 降颅压、止惊
– 大剂量丙种球蛋白
– 激素
– 呼吸支持
– 心血管保护
治疗措施
颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）
限制入量
20％甘露醇 20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次 2.5～5ml/kg.次
Hand-foot-mouth disease, HFMD
复旦大学附属儿科医院
陆国平
手足口病
• 肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型 多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前 儿童 • 主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹， 口腔溃疡； • 无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈。
多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min
首选米力侬＋莨菪碱/酚妥拉明
多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用
其它治疗措施
拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）
心痛定： 受体阻滞剂
培他洛克：受体阻滞剂
卡维地洛：兼有和非选择性 受体阻滞作用，无 内在拟交感活性
利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感 神经冲动的传导受阻
重症病例临床诊断
1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌 阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、 肺水肿等。
2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典 型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性 迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等
病重标准
• 持续高热；
• 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中 枢神经系统症状； • 血常规WBC计数增高或明显降低；
其它治疗措施
脑损伤注意：
SPO2一定保持>93%
MBP一定保持>65mmHg
其它治疗措施
液体限制： 维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境
维持液量60～80ml/kg.d
初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、
0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等
有条件者可根据CVP调节
其它治疗措施
病重病例q4~8h，病危病例 q2～4h
速尿 糖皮质激素 1～2mg/kg.次 甲强龙等
必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温
其它治疗措施
抗惊厥
鲁米钠：首剂10~15kg/kg，维持4~6mg/kg.d，分二次
10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次
安定：0.1~0.3mg/kg.次
咪唑安定： 首剂0.1~0.2mg/kg，维持0.03~0.3mg/kg.h
（二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；
（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；
（四）CRP、PCT升高不著
病重病例常见表现
1）年龄<3岁儿童 2）持续高热 3）外周血白细胞计数明显增高。 4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐 5）呼吸、心率明显增快 6）出冷汗、末梢循环不良 7）高血糖 8）cTnI增高 9）高血压或低血压。
甲基强的松龙：10~30mg/kg.d或
地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d） 三天后减量使用
治疗措施
神经源性肺水肿
密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音
注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管
及时吸引气道分泌物
及时气管插管
神经源性肺水肿
插管建议指征 出现呼吸急促或血氧下降 气道分泌物 胸片示肺渗出（即使单侧） GCS<8分 休克复苏无效
其它治疗措施
避免刺激 胃管放置 导尿管放置 注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减 少刺激，防止颅内压波动
其它治疗措施
高血糖 >15.0mmol/L 使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h 密切监测（30min），控制糖输入速度；
低血糖
25％高糖（CV）或12.5％（PV）：1~2ml/kg.次
其它治疗措施
第二期：脑膜脑脊髓炎
第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进）
高血压—肺水肿、肺出血 低血压─心脏衰竭，呼吸衰竭 第四期：逐渐恢复─神经后遗症
神经系统损害
神经系统合并症 • 脑炎 • 脑脊髓炎 • 脑膜炎 • 脑干脑炎 • 严重颅内高压 • 脑死亡 主要表现 抽搐、呕吐 嗜睡、弛缓性麻痹 颈项强直、CSF细胞数异常 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 三联征、脑疝
肠道管理
1）胃管引流
2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替百度文库/奥美拉唑
3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服
4）胃肠功能恢复，尽早进食
加强监护、密切观察
• 血糖轻度升高。
主要体现进入II期的特征
病危标准
• 严重脑、心、肺功能障碍或伴随 其它脏器功能不全
主要体现进入3A期后的特征
重症病例治疗
早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展
是治疗最为关键的内容！！
生命指征严重表现
T：持续高热
P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神经：意识障碍、四肢抖动
常用呼吸机参数
1）RR：年龄频率＋3～5bpm（20～40bpm）
2）PEEP：4～8cmH2O，必要时可12～16cmH2O
3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O
4）IT：0.6~0.8sec
5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）
6）VE：6～8ml/kg
7）FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO2>93~95%
PIP=12cmH2O PEEP=12cmH2O I:E=1:1 Ve=7ml/kg 0h 36h
4h
12h
撤机指征
指征
– 胸片好转（ 往往1～2天有效，维持1～2天） – 自主节律恢复 – 血气恢复、能咳痰 – 脑水肿减轻，GCS上升 – 其他重要脏器功能好转
中枢性呼吸衰竭
• 脑干脑炎
– 纳洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h
体位与胃食道反流
抬高体位15～30度，中立位
保持气道开放 进食后缓慢增加摄入量！！
其它治疗措施
降温处理：
物理或化学降温，头温（冰帽）与血温
尽可能使体温降至正常范围
有条件者采用亚低温技术
其它治疗措施
镇静镇痛
咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h 丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h 维库溴胺：0.08~0.1mg/kg 病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸
重症病例前趋症状及危险因子 I
• 前趋症状 • 中枢神经受侵犯危险因子 四肢反射性抖动 年龄小于三岁 呕吐 发热超过39度 嗜睡 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(>150mg/dl)
重症病例前趋症状及危险因子 II
• 重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁 高血糖(>150mg/dL) 肢体无力 白血球升高 • 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿
其它治疗措施
• 室上性/室性心律失常
胺碘酮（可达龙）5 ～10mg/kg，于30min内注 射完毕，然后以5 ～10mg/kg.d维持静脉滴注。
其它治疗措施
心血管： 果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/ d） VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天
核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主
循环系统重症表现
• 心率明显增快（可达160～240bpm）或缓慢、脉搏 浅速、减弱甚至消失； • 血压升高（3A期）或下降（3B期）; • 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血 管再充盈时间明显延长(可>6sec)，面色苍白，口 唇发绀;
• 心律反复骤停等严重心律失常。
– 可拉明：6月75mg/次；1岁 125mg/次；
4-7岁175mg/次
治疗措施
循环功能（酌情选用）
米力农： 654-2： 东莨菪碱： 酚妥拉明： 0.35~0.40ug/kg.min 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min 2～5ug/kg.min
氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次
注意气道分泌物和尽量早期停用
治疗措施
大剂量丙球 总量：2g/kg 用法：分2～5天给与
治疗措施
激素治疗（酌情使用）
甲基强的松龙：1～2mg/（kg·d）或
氢化可的松：3～5mg/（kg·d）或
地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；
病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法
合并症
• 重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑 膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要 器官的功能损害； • EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统 症状，以2岁以内患儿多见。
死亡原因
1）神经源性肺水肿 2）循环功能衰竭
3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝
EV71感染脓毒症
第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎
神经源性肺水肿
• 1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口 吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可 闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降； • 胸片：神经源性肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为 著），可快速进展为双侧肺水肿。
重症EV 71 感染的实验室检查
（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主；
血象、胸片改变
判断分期和检出重症病例的重要早期指标
治疗措施
• 心肺复苏
• 五大关键治疗措施
– 降颅压、止惊
– 大剂量丙种球蛋白
– 激素
– 呼吸支持
– 心血管保护
治疗措施
颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）
限制入量
20％甘露醇 20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次 2.5～5ml/kg.次