危险化学品事故案例分析 -
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抽料不净情况发生，检修作业前， 抽料不净情况发生，检修作业前，应在施工负 责人、蒸发车间主任、当班班长、 责人、蒸发车间主任、当班班长、司泵工都在 场的情况下，再进行多次顶水、抽料作业， 场的情况下，再进行多次顶水、抽料作业，直 到放料管温度下降至常温后，方可进行作业。 到放料管温度下降至常温后，方可进行作业。 蒸发车间主任李少勇未考虑到3次抽料后蒸发 蒸发车间主任李少勇未考虑到 次抽料后蒸发 器内仍可能残留料液的情况， 器内仍可能残留料液的情况，即告诉李枝富已 完成抽料， 完成抽料，造成李枝富认为蒸发器内已清理干 可以开工。 ： ， 净，可以开工。11：10，李枝富等三人到蒸 发车间维修现场，在未通知蒸发车间有关人员， 发车间维修现场，在未通知蒸发车间有关人员， 也未按照相关规章制度办理《 也未按照相关规章制度办理《设备检维修作业 许可证》的情况下，开始拆除循环泵。 许可证》的情况下，开始拆除循环泵。
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大成公司氯碱厂蒸发车间
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案件后果：在拆完固定螺栓， 案件后果：在拆完固定螺栓，准备用倒 链将循环泵拆下时， 链将循环泵拆下时，李枝富等三人被从 蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液灼烫， 蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液灼烫，经 过救治，周朋死亡，李枝富重伤， 过救治，周朋死亡，李枝富重伤，姚江 修轻伤
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案件经过： 日早8:30,大成公司氯碱厂 案件经过：2009年7月10日早 年 月 日早 大成公司氯碱厂
蒸发车间主任李少勇发现该车间东2号液碱浓缩蒸发 蒸发车间主任李少勇发现该车间东 号液碱浓缩蒸发 器下部强制循环泵机械密封损坏、有内漏现象， 器下部强制循环泵机械密封损坏、有内漏现象，需 要维修，上报了氯碱厂设备副厂长程国兴， 要维修，上报了氯碱厂设备副厂长程国兴，开始安 排检修准备工作， 排检修准备工作，并通知聚德公司驻大成公司施工 队副队长宋刚承接氯碱厂蒸发车间强制循环泵维修 业务。 左右， 业务。9:50左右，李少勇通知蒸发车间按照程序进 左右 行停车抽料，清理设备准备维修。 左右， 行停车抽料，清理设备准备维修。10:45左右，第三 左右 次抽料完成，抽料泵电流下降， 次抽料完成，抽料泵电流下降，显示管道内已无料 由于料液内存在大量的氯化钠晶体， 液。由于料液内存在大量的氯化钠晶体，一旦停止 强制循环，氯化钠固体很容易沉降到抽料管口， 强制循环，氯化钠固体很容易沉降到抽料管口，造 成抽料管口堵塞，顶水的时候暂时顶开， 成抽料管口堵塞，顶水的时候暂时顶开，但下次抽 料时又被堵塞， 料时又被堵塞，很容易造成料液无法全部抽空的情 况发生。根据事故情况， 况发生。根据事故情况，实际此时蒸发器内仍存有 第二次顶水后的残存料液。日常检修中， 第二次顶水后的残存料液。日常检修中，为了避免
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驻大成公司施工队的安全管理职责， 驻大成公司施工队的安全管理职责，没有建立健全 安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程； 安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程； 施工队队长于海未按规定履行安全管理职责， 施工队队长于海未按规定履行安全管理职责，对施 工人员缺乏必要的安全生产教育； 工人员缺乏必要的安全生产教育；施工队副队长宋 刚未能严格执行大成公司制定的检维修工作制度， 刚未能严格执行大成公司制定的检维修工作制度， 维修工作存在生产安全事故隐患， 维修工作存在生产安全事故隐患，以上是导致事故 发生的间接原因。
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• 案件分析：据调查分析，聚德公司驻大成公司施 案件分析：据调查分析，
工队维修人员开始施工前，未办理《设备检修作业 工队维修人员开始施工前，未办理《 许可证》 许可证》；未与蒸发车间有关人员在现场共同确认 蒸发器内残存料液已清理干净， 蒸发器内残存料液已清理干净，可以达到维修开工 条件；车间相关人员未在现场监护的情况下， 条件；车间相关人员未在现场监护的情况下，进行 维修作业，导致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出， 维修作业，导致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出， 造成人员严重烫伤和化学灼伤， 造成人员严重烫伤和化学灼伤，是导致事故发生的 直接原因。 直接原因。大成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇未 考虑到3次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况， 考虑到3次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况， 即告诉李枝富已完成抽料， 即告诉李枝富已完成抽料，造成李枝富认为蒸发器 内已清理干净，可以开工。氯碱厂厂长栾福春、 内已清理干净，可以开工。氯碱厂厂长栾福春、设 备副厂长程国兴和蒸发车间负责人李少勇， 备副厂长程国兴和蒸发车间负责人李少勇，对外来 施工队伍进行检维修作业中， 施工队伍进行检维修作业中，存在的未办理设备检 修作业证就进行维修作业的习惯性违章行为， 修作业证就进行维修作业的习惯性违章行为，未能 及时发现和制止； 及时发现和制止；动力分厂作为外来施工队伍的主 管部门，未按规定定期对外来施工人员组织再培训。 管部门，未按规定定期对外来施工人员组织再培训。 聚德公司主要负责人姚科一未按规定履行对于
危险化学品事故案例分析
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wenku.baidu.com
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淄博聚德建筑安装有限公司“7.10” 淄博聚德建筑安装有限公司“7.10” 灼烫事故
案件背景：淄博聚德建筑安装有限公司位于张店区
傅家镇石家村中心路西，成立于2001年12月10日 傅家镇石家村中心路西，成立于2001年12月10日， 法定代表人姚科一， 2008年 10日取得山东省建 法定代表人姚科一，于2008年3月10日取得山东省建 筑工程管理局颁发的建筑施工安全生产许可证。 筑工程管理局颁发的建筑施工安全生产许可证。山 东大成农药股份有限公司位于张店区洪沟路25号 东大成农药股份有限公司位于张店区洪沟路25号， 为中国化工农化总公司下属股份制企业， 为中国化工农化总公司下属股份制企业，法定代表 人张庆宽， 2008年 20日取得山东省安全生产监 人张庆宽，于2008年1月20日取得山东省安全生产监 督管理局颁发的危险化学品安全生产许可证。 督管理局颁发的危险化学品安全生产许可证。主要 生产和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、 生产和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调 节剂、 节剂、防霉防蛀剂等系列农药及氯碱化工原料
抽料不净情况发生，检修作业前， 抽料不净情况发生，检修作业前，应在施工负 责人、蒸发车间主任、当班班长、 责人、蒸发车间主任、当班班长、司泵工都在 场的情况下，再进行多次顶水、抽料作业， 场的情况下，再进行多次顶水、抽料作业，直 到放料管温度下降至常温后，方可进行作业。 到放料管温度下降至常温后，方可进行作业。 蒸发车间主任李少勇未考虑到3次抽料后蒸发 蒸发车间主任李少勇未考虑到 次抽料后蒸发 器内仍可能残留料液的情况， 器内仍可能残留料液的情况，即告诉李枝富已 完成抽料， 完成抽料，造成李枝富认为蒸发器内已清理干 可以开工。 ： ， 净，可以开工。11：10，李枝富等三人到蒸 发车间维修现场，在未通知蒸发车间有关人员， 发车间维修现场，在未通知蒸发车间有关人员， 也未按照相关规章制度办理《 也未按照相关规章制度办理《设备检维修作业 许可证》的情况下，开始拆除循环泵。 许可证》的情况下，开始拆除循环泵。
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案件后果：在拆完固定螺栓， 案件后果：在拆完固定螺栓，准备用倒 链将循环泵拆下时， 链将循环泵拆下时，李枝富等三人被从 蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液灼烫， 蒸发器内喷出的氢氧化钠溶液灼烫，经 过救治，周朋死亡，李枝富重伤， 过救治，周朋死亡，李枝富重伤，姚江 修轻伤
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案件经过： 日早8:30,大成公司氯碱厂 案件经过：2009年7月10日早 年 月 日早 大成公司氯碱厂
蒸发车间主任李少勇发现该车间东2号液碱浓缩蒸发 蒸发车间主任李少勇发现该车间东 号液碱浓缩蒸发 器下部强制循环泵机械密封损坏、有内漏现象， 器下部强制循环泵机械密封损坏、有内漏现象，需 要维修，上报了氯碱厂设备副厂长程国兴， 要维修，上报了氯碱厂设备副厂长程国兴，开始安 排检修准备工作， 排检修准备工作，并通知聚德公司驻大成公司施工 队副队长宋刚承接氯碱厂蒸发车间强制循环泵维修 业务。 左右， 业务。9:50左右，李少勇通知蒸发车间按照程序进 左右 行停车抽料，清理设备准备维修。 左右， 行停车抽料，清理设备准备维修。10:45左右，第三 左右 次抽料完成，抽料泵电流下降， 次抽料完成，抽料泵电流下降，显示管道内已无料 由于料液内存在大量的氯化钠晶体， 液。由于料液内存在大量的氯化钠晶体，一旦停止 强制循环，氯化钠固体很容易沉降到抽料管口， 强制循环，氯化钠固体很容易沉降到抽料管口，造 成抽料管口堵塞，顶水的时候暂时顶开， 成抽料管口堵塞，顶水的时候暂时顶开，但下次抽 料时又被堵塞， 料时又被堵塞，很容易造成料液无法全部抽空的情 况发生。根据事故情况， 况发生。根据事故情况，实际此时蒸发器内仍存有 第二次顶水后的残存料液。日常检修中， 第二次顶水后的残存料液。日常检修中，为了避免
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驻大成公司施工队的安全管理职责， 驻大成公司施工队的安全管理职责，没有建立健全 安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程； 安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程； 施工队队长于海未按规定履行安全管理职责， 施工队队长于海未按规定履行安全管理职责，对施 工人员缺乏必要的安全生产教育； 工人员缺乏必要的安全生产教育；施工队副队长宋 刚未能严格执行大成公司制定的检维修工作制度， 刚未能严格执行大成公司制定的检维修工作制度， 维修工作存在生产安全事故隐患， 维修工作存在生产安全事故隐患，以上是导致事故 发生的间接原因。
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• 案件分析：据调查分析，聚德公司驻大成公司施 案件分析：据调查分析，
工队维修人员开始施工前，未办理《设备检修作业 工队维修人员开始施工前，未办理《 许可证》 许可证》；未与蒸发车间有关人员在现场共同确认 蒸发器内残存料液已清理干净， 蒸发器内残存料液已清理干净，可以达到维修开工 条件；车间相关人员未在现场监护的情况下， 条件；车间相关人员未在现场监护的情况下，进行 维修作业，导致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出， 维修作业，导致设备内残存的氢氧化钠溶液喷出， 造成人员严重烫伤和化学灼伤， 造成人员严重烫伤和化学灼伤，是导致事故发生的 直接原因。 直接原因。大成公司氯碱厂蒸发车间主任李少勇未 考虑到3次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况， 考虑到3次抽料后蒸发器内仍可能残留料液的情况， 即告诉李枝富已完成抽料， 即告诉李枝富已完成抽料，造成李枝富认为蒸发器 内已清理干净，可以开工。氯碱厂厂长栾福春、 内已清理干净，可以开工。氯碱厂厂长栾福春、设 备副厂长程国兴和蒸发车间负责人李少勇， 备副厂长程国兴和蒸发车间负责人李少勇，对外来 施工队伍进行检维修作业中， 施工队伍进行检维修作业中，存在的未办理设备检 修作业证就进行维修作业的习惯性违章行为， 修作业证就进行维修作业的习惯性违章行为，未能 及时发现和制止； 及时发现和制止；动力分厂作为外来施工队伍的主 管部门，未按规定定期对外来施工人员组织再培训。 管部门，未按规定定期对外来施工人员组织再培训。 聚德公司主要负责人姚科一未按规定履行对于
危险化学品事故案例分析
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淄博聚德建筑安装有限公司“7.10” 淄博聚德建筑安装有限公司“7.10” 灼烫事故
案件背景：淄博聚德建筑安装有限公司位于张店区
傅家镇石家村中心路西，成立于2001年12月10日 傅家镇石家村中心路西，成立于2001年12月10日， 法定代表人姚科一， 2008年 10日取得山东省建 法定代表人姚科一，于2008年3月10日取得山东省建 筑工程管理局颁发的建筑施工安全生产许可证。 筑工程管理局颁发的建筑施工安全生产许可证。山 东大成农药股份有限公司位于张店区洪沟路25号 东大成农药股份有限公司位于张店区洪沟路25号， 为中国化工农化总公司下属股份制企业， 为中国化工农化总公司下属股份制企业，法定代表 人张庆宽， 2008年 20日取得山东省安全生产监 人张庆宽，于2008年1月20日取得山东省安全生产监 督管理局颁发的危险化学品安全生产许可证。 督管理局颁发的危险化学品安全生产许可证。主要 生产和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、 生产和销售杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调 节剂、 节剂、防霉防蛀剂等系列农药及氯碱化工原料