病历首页书写规范课件
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（三）情况不明：是住院之前有，本次 入院 新发现的（传染病窗口期或感染 性疾病潜伏期）以前有没有治疗新发 现的 例：本次住院超声发现肾缺如
四、入院病情
（四）无：在住院期间新发生的，在做 主要诊断时一定要慎重使用 如：并发症（当次住院手术/操作后）
院内感染 住院期间意外、摔倒、坠楼等
五、病例分型
• 依据患者的病情严重程度和相应的基 本医疗行为特征，将病例划分为单纯 普通病例、单纯急诊病例、复杂疑难 病例、复杂危重四个类型 (一)A型（一般）：病种单纯，诊断明 确，病情较稳定，不需要紧急处理的 一般住院病人
一、疾病诊断的一致性
• 病案首页的出院诊断 出院小结的出院诊断 入院记录的最后修正诊断 以上三项的诊断名称一致
二 、主要诊断的选择原则
（一）正确规范的疾病诊断构成：
部位+病因+病理+临床表现
例：股骨中段 开放性骨折
部位
临床表现
主要诊断的选择原则
主要诊断选择原则： 对患者健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长
6.病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例 7.抢救：凡经抢救者为D型病例
六、病例分型法
8.急诊手术者为B、D型（病情单纯无抢救者 为B型；病情复杂需抢救者为D型）。三级 以上手术均为C、D型病例
9.会诊情况：院级会诊、远程会诊者为C、D 型病例
10.护理等级：I级、特级、重症监护、特殊 护理者为CD型病例
出院诊断
疾病编码
肝破裂
S36.10
股骨骨折
S72.90
胸壁挫伤
S20.2
全身多处擦伤
T00.9
主要诊断 肝破裂
S36.10
主要诊断的选择
疾病的终末情况不作为主要诊断
出院诊断 呼吸衰竭 感染性休克 肺部感染
脑出血
疾病编码 J96 R65 J98 I61
主要诊断
脑出血
I61
二 、主要诊断的选择原则
不能做主要诊断的部分诊断名称： 多器官衰竭 呼吸循环衰竭 失血性休克 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得 支持依据 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的 诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏
4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措 施
首页出院诊断、 出院记录出院 诊断、入院记 录最后诊断
漏诊：手术后 扁桃体出血
五、病例分型
（二）B型（急症）：病种单纯，病情 较急而需紧急处理，但生命体征尚稳 定，不属疑难危重病例
（三）C型（疑难）：病情复杂，诊断 不明或治疗难度大，有较严重并发症 发生，预后较差，不需要抢救的疑难 病例
五、病例分型
（四）D型（危重）：病情危重复杂， 生命体征不稳定或有重要脏器功能衰 竭，需要积极抢救的疑难危重病例
• D型（危重）考核指标 深圳市公立医院综合评价—竞争力指 标 住院重症比例≥10%，得2分 每下降1%扣0.2分
六、病例分型法
1.年龄：新生儿,若本次新生儿住院仅为普通黄 疸，入院后进行蓝灯治疗后即好转出院，此 类病历不能评判为C、D型 ＞70岁，高龄患者若无基础疾病，本次住院 进行一般治疗如白内障、带状疱疹等，此类 病历不能评判为C、D型
病历首页填写规范
三甲条款
4.27.2.4 住院病案首页 应有主管医师 签字，应列出 患者所有与本 次诊疗相关的 诊断与手术、 操作名称
[C] 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相 关要求，体现三级医师负责制 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100％
[B]符合C,并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要 求
11.有三个以上多系统疾病诊断常为CD型病例
问题讨论
讨论：体外循环
讨论：ECMO
• 暂时性非植入型 体外循环辅助 系统的植入
2.入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、 脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病 均为CD型病例 中毒需要进一步查看病历，若对患者生命体 征影响不大，应评判为B型
六、病例分型法
3入院时情况：入院时情况为危重急症的均为 CD型病例
4.出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均 为CD型病例
5.入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CBiblioteka 型 病例三、主要手术操作选择
（2）治疗性操作：优先填写有创的 治疗性操作，其他治疗性操作
（3）诊断性操作：优先填写主要的 诊断性操作，其他诊断性操作
四、入院病情
（一）有：在入院时就已经存在的诊断， 在入院记录初步诊断或既往史存在的 诊断
（二）临床未确定：入院时可疑的诊断， 临床未确定，待查可疑的诊断
四、入院病情
三、主要手术操作选择选择
（一）正确规范的手术操作构成：
解剖部位+手术方式 + 入路+疾病性质
例： 垂 体 腺瘤 经额 切除术
解剖部位 疾病性质 入路
术式
三、主要手术操作选择
1.一般是风险最大、难度最高、付 费最多的手术或操作
2.填写顺序：手术 、治疗性操作 、 诊断性操作
（1）手术操作：优先填写手术级 别高为主要手术（主要手术与主 要诊断对应，其它操作按时间顺 序填写）
的疾病诊断作为患者本次住院的主要诊断 注：患者一次住院只能有一个主要诊断
√
主要诊断：是患者住院的理由，原则上应选择本次 住院对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住 院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病
主要诊断的选择原则
患者男，18岁，醉酒后与人发生争执，被人用棍棒殴打，由120送至我院。 入院后经检查诊断为：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤。
四、入院病情
（四）无：在住院期间新发生的，在做 主要诊断时一定要慎重使用 如：并发症（当次住院手术/操作后）
院内感染 住院期间意外、摔倒、坠楼等
五、病例分型
• 依据患者的病情严重程度和相应的基 本医疗行为特征，将病例划分为单纯 普通病例、单纯急诊病例、复杂疑难 病例、复杂危重四个类型 (一)A型（一般）：病种单纯，诊断明 确，病情较稳定，不需要紧急处理的 一般住院病人
一、疾病诊断的一致性
• 病案首页的出院诊断 出院小结的出院诊断 入院记录的最后修正诊断 以上三项的诊断名称一致
二 、主要诊断的选择原则
（一）正确规范的疾病诊断构成：
部位+病因+病理+临床表现
例：股骨中段 开放性骨折
部位
临床表现
主要诊断的选择原则
主要诊断选择原则： 对患者健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长
6.病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例 7.抢救：凡经抢救者为D型病例
六、病例分型法
8.急诊手术者为B、D型（病情单纯无抢救者 为B型；病情复杂需抢救者为D型）。三级 以上手术均为C、D型病例
9.会诊情况：院级会诊、远程会诊者为C、D 型病例
10.护理等级：I级、特级、重症监护、特殊 护理者为CD型病例
出院诊断
疾病编码
肝破裂
S36.10
股骨骨折
S72.90
胸壁挫伤
S20.2
全身多处擦伤
T00.9
主要诊断 肝破裂
S36.10
主要诊断的选择
疾病的终末情况不作为主要诊断
出院诊断 呼吸衰竭 感染性休克 肺部感染
脑出血
疾病编码 J96 R65 J98 I61
主要诊断
脑出血
I61
二 、主要诊断的选择原则
不能做主要诊断的部分诊断名称： 多器官衰竭 呼吸循环衰竭 失血性休克 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得 支持依据 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的 诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏
4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措 施
首页出院诊断、 出院记录出院 诊断、入院记 录最后诊断
漏诊：手术后 扁桃体出血
五、病例分型
（二）B型（急症）：病种单纯，病情 较急而需紧急处理，但生命体征尚稳 定，不属疑难危重病例
（三）C型（疑难）：病情复杂，诊断 不明或治疗难度大，有较严重并发症 发生，预后较差，不需要抢救的疑难 病例
五、病例分型
（四）D型（危重）：病情危重复杂， 生命体征不稳定或有重要脏器功能衰 竭，需要积极抢救的疑难危重病例
• D型（危重）考核指标 深圳市公立医院综合评价—竞争力指 标 住院重症比例≥10%，得2分 每下降1%扣0.2分
六、病例分型法
1.年龄：新生儿,若本次新生儿住院仅为普通黄 疸，入院后进行蓝灯治疗后即好转出院，此 类病历不能评判为C、D型 ＞70岁，高龄患者若无基础疾病，本次住院 进行一般治疗如白内障、带状疱疹等，此类 病历不能评判为C、D型
病历首页填写规范
三甲条款
4.27.2.4 住院病案首页 应有主管医师 签字，应列出 患者所有与本 次诊疗相关的 诊断与手术、 操作名称
[C] 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相 关要求，体现三级医师负责制 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100％
[B]符合C,并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要 求
11.有三个以上多系统疾病诊断常为CD型病例
问题讨论
讨论：体外循环
讨论：ECMO
• 暂时性非植入型 体外循环辅助 系统的植入
2.入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、 脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病 均为CD型病例 中毒需要进一步查看病历，若对患者生命体 征影响不大，应评判为B型
六、病例分型法
3入院时情况：入院时情况为危重急症的均为 CD型病例
4.出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均 为CD型病例
5.入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CBiblioteka 型 病例三、主要手术操作选择
（2）治疗性操作：优先填写有创的 治疗性操作，其他治疗性操作
（3）诊断性操作：优先填写主要的 诊断性操作，其他诊断性操作
四、入院病情
（一）有：在入院时就已经存在的诊断， 在入院记录初步诊断或既往史存在的 诊断
（二）临床未确定：入院时可疑的诊断， 临床未确定，待查可疑的诊断
四、入院病情
三、主要手术操作选择选择
（一）正确规范的手术操作构成：
解剖部位+手术方式 + 入路+疾病性质
例： 垂 体 腺瘤 经额 切除术
解剖部位 疾病性质 入路
术式
三、主要手术操作选择
1.一般是风险最大、难度最高、付 费最多的手术或操作
2.填写顺序：手术 、治疗性操作 、 诊断性操作
（1）手术操作：优先填写手术级 别高为主要手术（主要手术与主 要诊断对应，其它操作按时间顺 序填写）
的疾病诊断作为患者本次住院的主要诊断 注：患者一次住院只能有一个主要诊断
√
主要诊断：是患者住院的理由，原则上应选择本次 住院对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住 院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病
主要诊断的选择原则
患者男，18岁，醉酒后与人发生争执，被人用棍棒殴打，由120送至我院。 入院后经检查诊断为：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤。