应激性溃疡

应激性溃疡出血（SUB）—发病率
疾病
多脏器功能衰竭
颅脑创伤
SUB发生率(%)
43.5-85
10.4-73.6
脑血管意外
大面积烧伤
14.7-55.6
18.9-37.0
贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.
不同科室SU流行病学
ICU SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%
二、应激性溃疡发病机制
胃粘液 –碳酸氢盐屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端（胃底、 胃体部），而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和 十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前 认为胃黏膜防御机制降低和胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU
(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）： (3)合并休克或持续低血压： (4)严重全身感染： (5)并发MODS、机械通气> 3d
(6)重度黄疸：
(7)合并凝血机制障碍 (8)脏器移植术后 (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 (10)1年内有溃疡病史
应激性溃疡患者预防用药时机
PPI的不规范用药及安全性问题日渐突出，给临床用药带来了新
的挑战。
提纲
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
二、应激性溃疡发病机制
三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗
四、PPI制剂简介
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
应激性溃疡(stress ulcer,SU )
• 定义：应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾 病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜 糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，
• 绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获 益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评 估
Quenot J P, Thiery N, Barbar S. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU?[J]. Current Opinion in Critical Care, 2009, 15(2):139.
临床特征
• 原发病的程度越重，SU的发生率越高，病情越加凶 险，病死率越高。 • 患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等）， 主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失 血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃 液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降 低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。 • SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 • SU的发生大多集中在原发疾病发生的3-5天内，少数 可发生在2周左右。
（3）原有消化道溃疡 或出血病史;
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤； （5）严重烧伤（烧伤面枳>30%) ;
（6）严重创伤、多发伤;
（7）各种困难、复杂的手术; （8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9） ARDS;（10）休克或持续低血压;
（11）脓毒症;（12）心脑血管意外； （13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
PPI是预防SU的首选药物, 推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每 12 h 1次
，至少连续3 d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转人普 通病房后可改为口服用药或逐渐停药。（现无明确停药指证，此可作为预防停药指证的 参考） 但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所 需营养时停药。《湖南省质子泵抑制剂临床应用指导 )
MODS 严重创伤、多发伤； 困难、复杂手术 严重烧伤 面积＞30%
休克、心肺脑 复苏术后
应激性溃疡
严重颅脑、 颈脊髓外伤
心脑血管意外
严重心理应激 精神创伤、过度紧张
脓毒症
注：MODS：多脏器功能障碍综合征
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物： （1）ICU住院时间>1周；
（2）粪便隐血持续时间>3 天
（3）大剂量使用糖皮质激素 (剂量 >氢化可的松250 mg/d);
（4）合并使用非甾体类抗炎药。
应激性溃疡防治建议-2002版
下列情况列为SU的高危人群：
(1)高龄(年龄≥65岁）
文献阅读报告5
应 激 性 溃 疡
引言
应激性溃疡是机体在应激状态下发生的急性胃肠道的病变， 严重者可并发消化道出血甚至穿孔，使疾病恶化，增加死亡率。 因而，在临床中预防应急性溃疡是救治危重症患者不可忽视的
环节。
目前临床中用于预防和治疗应激性溃疡（或合并出血）最为 广泛的药物之一是质子泵抑制剂（PPI），其在医院消化系统用 药所占份额近年来快速上升，尤其是外科领域和心脑血管疾病 领域。随着PPI的长期、大量应用，及应用人群的不断扩大，
2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管 内注入,使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及
PPI和H2RA针剂。
3.黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和 提高胃内pH值。其降低SU相 关出血风险的效果也不及PPI或H2RA 针剂。 药物预防的目标是控制胃内PH≥4，有研究证实，质子泵抑制剂能
• SU诊断：有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常， 即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即 可确诊SU。
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
SU并发出血的危险因素
• 机械通气>48h
• 凝血机制障碍(血小板<50*109/L、INR>1.5, 或aPTT>正常值2 倍)
• 原有消化道溃疡或出血史 • 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药 • 急性肾功能衰竭 • 急性肝功能衰竭
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• 器官移植等
对于非重症病人也应综合评估急性黏膜 病变的风险.必要时加以预防。美国学者 Herzig等在2013年进行了一 项纳入 75723例非重症病人的大型队列研究， 将众多危险 因素进行归类评分，发现合 并独立危险因素越多，发生应激性消化
道出血的风险越高，其中对于中高危病
人，如果不采取预防措施，出血发生率 可高达1.16%，高危病人甚至可达
3.24%以上，如果采取预防措施，出血
发生率至少可降低一半。具体评分可参 考左图。
赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730.
可使原有疾病的程度加重及恶化，增加死亡率。
• 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率 较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后。
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557. 李兆申. 重视应激性溃疡的规范化防治[J]. 世界华人消化杂志, 2005, 13(22):2637-2639.
SU
烧伤科
烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%
神经外科
重型颅脑外伤合并严重SUB病人病死率在90%以上
肿瘤科
延髓肿瘤手术后病人SUB发生率为75.6%
我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师
普遍重视
解建.应激性溃疡及其防治策略[C].2009年全国危重病急救医学学术会议论文集.2009:112-116.
的危重患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%17%，平均为8%，SU并发穿孔的发生率约为1%，但出血、 穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%-80%，为ICU 患者常见死亡原因之一。 最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血
的第二常见原因。
王海燕, 顿晓熠, 柏愚,等. 中国上消化道出血的临床流行病学分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(2):83-86.
SU预防药物选择
包括抑酸药物、抗酸药物、黏膜保护剂 等
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
• SU药物预防指证：
1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物:
（1）机械通气超过48 h;
（2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR) > 1. 5,血小板<50 x 109/L或 部分凝血酶原时间 > 正常值2倍];
够迅速改变胃内酸性环境（PH＞6）.
赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730.
SU一线预防药物为质子泵抑制剂和 H2 受 体 阻 滞 剂，各指南关于首选药 物的推荐意见不一致。大手术作为一种应激源，可使机体处于应激状态，在 多因素综合作用下导致应激性溃疡，故围术期应适时预防用药，以减少SUB 的 发生。目前PPI使用率远高于H2RA，但是对PPI是否优于H2RA仍存在争议 。 邢晓璇等评价了质子泵抑制剂（PPI）和 H2受体阻滞剂（H2 RA）预防术 后应激性溃疡出血（SUB）的疗效和安全性。 方法：检索 Cochrane 图书馆、Medline 光盘数据库、Embase 光盘数据 库、CNKI、中国生物医学文献数据库、VIP、万方数据库等，检索时间均为 建库至2016年3月1日。收集应用 PPI 和 H2 RA 预防术后 SUB 的 RCT 和半随 机对照试验（qRCT）。 纳入标准为结局指标包括以下指标中的任何一项： （1）SUB 发生率；（2）SUB 相关病死率；（3）胃液 PH 值；（4）住院 天数 （5）ICU 住院天数；（6）相关不良反应发生率。 SUB 包括消化道隐性出血（胃液潜血试验、大便潜血试验阳性）、显性出血 （呕血、血性或咖啡色胃液、黑便、便血）和大出血
发病的主要机制。 1、胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
3、神经内分泌失调 促甲状腺素释放激素 5-羟色胺 儿茶酚胺等
2、胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 炎性介质的作用 胃酸 胃蛋白酶 胆汁……
应激性溃疡的病理生理机制
严重疾病 儿茶酚胺增加， 血管收缩性增强 低血容量 心输出量降低 内脏低灌注
HCO-3分泌 降低
致炎细胞因子 释放
黏膜血流 减少
消化道活动 减少
胃酸分泌增加
急性应激性溃疡
David C. et al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18
三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗
《应激性溃疡防治专家建议》—中国
内镜特征
• 病变部位：以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、 十二指肠、食管、空肠。 • 病变形态：以多发性糜烂、溃疡为主，前者变现为 多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可 至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。
SU流行病学
ICU中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的 胃肠道黏膜损伤，发病后的1-3d内胃镜检查发现75%-100%
预防SU的药物选择：（SU防治专家建议2015版）
临床常用药物包括：质子泵抑制 剂（PPI)、组胺-2受体拮抗剂（H2RA)、抗酸药、胃黏
膜保护剂等。
1.抑酸药: （1）术前预防:对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应 用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 （2002版内容：可在术前一周应用口服抑酸药或抗酸药） （2）对严重创伤、高危人群的预防:PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU 相关出血风险的效果明显优于H2RA。
应激性溃疡预防策略
应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低SU发生率 病因治疗 胃肠道监护 尽早肠内营养
积极处理基础疾病和危险因素，消除 应激源：抗感染、抗休克，纠正低蛋 白血症、电解质和酸碱平衡紊乱 定期定时监测胃液PH值，必要时进行 24h监测，并定期监测血红蛋白水平及 粪便隐血试验。
持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的 完整性、增强黏膜屏障功能