社区获得性肺炎教学查房

项目名称：社区获得性肺炎教学查房 依托病例：典型的社区获得性肺炎患者 关键提问：1.社区获得性肺炎的概念。2.如 何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重 程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5. 经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效 果。
实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导 学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。
叶间隙下坠
蜂窝状脓肿
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肺炎链球菌肺炎
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支原体肺炎
网状影伴小结节、斑片影
两肺多发磨玻璃影伴小结节
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病毒性肺炎
两肺多发磨玻璃样阴影
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是否存在耐药性？
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推测病原体耐药性需要考虑的因素
门诊轻症 CAP患者 1
年龄
4
临床特点
病情严重程度 先期的抗感染 治疗情况
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第一阶段
一、采集病史 二、体格检查
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检查病人注意事项
一 注意保护患者隐私
请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨 论病情、分析检查单。
二
注意医风医貌
衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大
声喧哗，多用礼貌用语。
三
注意院内感染
戴口罩，手卫生操作（两前三后）
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非感染性肺疾病
• 多亚急性发病或慢性起病，全 身感染中毒症状轻，很少发生 循环衰竭 • 除非合并细菌或真菌感染，非 感染性肺病患者很少有脓性痰 液或脓血痰 • 肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音 往往提示非感染性间质性炎症
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区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查
• PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎 的严重程度呈正相关1 • PCT>1 μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 • 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 μg /L1
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CAP临床诊断标准
1、社区发病 强调社区发病，包括 入院48h内发病
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 ② 发热 ③ 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 ④ 外周血白细胞（WBC）>10×109/L或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移
3、胸部影像学检查
• 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿 、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺 结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别
肺部肿瘤 肺水肿
肺血管炎
非感染性肺疾病
肺不张
肺嗜酸性粒细胞浸润症
肺栓塞
非感染性肺间质性疾病
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从哪些方面去区分呢？
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区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现
肺部感染
• 多呈弛张热或稽留热、多伴 明显寒战，全身中毒症状重 • 个别患者病情进展迅速，易 发生休克 • 部分金黄色葡萄球菌感染患 者可发生腹泻、皮疹、骨髓 抑制和脓毒症系统性栓塞的 表现 • 白细胞总数升高程度较高
疗依从性等综合判断
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重症肺炎的诊断标准
《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》
主要标准：
1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗
次要标准：
1、呼吸频率≥30次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 3、多肺叶浸润 4、意识障碍/定向障碍 5、血尿素氮≥ 7mol/L 6、低血压，需要强力的液体复苏
的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影
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张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186
患者的CT片——部位？磨玻璃？实变 ？占位？肺不张？
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病人门诊治疗还是收住院呢？
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第二步：评估CAP病情严重程度，选择 治疗场所
• 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要 住院治疗的标准 • 根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统： 易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应 答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction)
2
革兰阴性菌在CAP中地位如何？
3
CAP常见病原体耐药情况？
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根据感染发生时间初步判断
CAP的常见致病菌：
•肺炎链球菌 •支原体、衣原体 •流感嗜血杆菌 •嗜肺军团菌 •肺炎克雷伯菌 •金黄色葡萄球菌
HAP的常见致病菌
• 铜绿假单胞菌 • 鲍氏不动杆菌 • 产ESBL的肠杆菌科 • 嗜麦芽窄食单胞菌 • MRSA
社区获得性肺炎教学查房
二十病区 赵顺金
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教学查房计划书
医院：兰溪人民医院 科室：呼吸科 级别：二级甲等 教学对象：一、二、三年级的规培住院医师 准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、 听诊器、社区获得性肺炎相关课件等 教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。 2.社区获得性肺炎六步诊疗法。3.肺部影像 学的判读。
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根据痰液性状的初步判断
铁锈色痰——肺炎链球菌 金黄色痰——金黄色葡萄球菌 绿色浓痰——铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌 橘黄色痰——军团菌 白色拉丝痰——念珠菌 脓臭痰——厌氧菌
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根据影像学特点的初步判断
• 金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性
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社区获得性肺炎诊疗6步法
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CAP诊治流程
患者 诊断
1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
3
经验性选择抗 菌药物治疗
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
4
病原学检查
动态评估CAP 经验性抗感染效果 治疗后随访，健康宣教
5 6
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第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染
。
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设置的主要问题
1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？ 2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感 染。 3.肺部查体：正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？ 4.CRUB-65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？ 5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？ 6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？ 7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？ 8.抗菌药物的PK/PD？ 9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？ 10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？ 11.炎性指标有哪些？意义如何？ 12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？
ห้องสมุดไป่ตู้
符合1项主要标准或者3项次要标准
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重症肺炎的评分标准（PIRO评分）
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下一步的诊疗计划是？ 目标病原体是什么？ 敏感的抗菌药物是什么？
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第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
• CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题
1
是常见的病原体还是少见的病原体？
实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实 变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。
• 肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非
节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下 坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。
• 肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，
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病史介绍
• 查体：T38.2℃，P102次/分，R16次/分， Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸 尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音 粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐 ，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢 无浮肿，NS（-）。 • 辅助检查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常 规：WBC 12.2*10^9/L，N92.0%。
区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断
• 影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据
• 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断
实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、
肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影
磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中
密度均匀，不形成空洞。
• 衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树
芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇 形阴影，可游走，随病情进展可实变。
• 病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展
迅速。
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金黄色葡萄菌肺炎
入院时
1周后
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肺炎克雷伯菌肺炎
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病史介绍
• 既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否 认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史 ，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防 接种史不详。 • 个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地， 无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒 嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游 史。 • 婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育 有1子1女，子女健康状况良好。 • 家族史：父母健在，有1弟1妹均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。
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对各年级段学员要求
• 一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、 体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能 操作。 • 二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血 气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。
• 三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊 治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（ 见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用
住院CAP患者 2 基础疾病
5
3
免疫状态
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CURB-65评分系统：
确诊的CAP患者
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg)
年龄 ≥65周岁
评分=0-1 低危 门诊治疗
评分=2 中危 门诊治疗或住院治疗
评分=3-5
高危
住院治疗
注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治
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初步诊断？
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初步诊断：社区获得性肺炎 非重症
社区获得性肺炎的定义？
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社区获得性肺炎的定义
• 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹 患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入 院后于潜伏期内发病的肺炎。
病史介绍
• 患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于201801-24入院。 • 现病史：患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰 呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39℃，夜间居多 ，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐， 无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血 ，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛 眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购 “感冒药、头孢类”治疗3 天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右下 肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。 • 患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力 有所下降，近期体重无明显变化。
PCT
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度 急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 • CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
其他
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• 血常规白细胞数升高 • 血沉加快 • 胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高
PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白