佝偻病与骨软化症

均参与钙磷代谢 。 ①维生素 D :来自于食物及紫外 起原因包括 : ①小肠吸收不良 ; ②胃切除 ; ③肝胆疾
线照射皮肤 ,在肝脏形成 25 (O H) D3 ,然后在肾脏形 成高度生理活性的 1 ,25 (O H) 2D3 。活 D3 进入靶细 胞与细胞核的维生素 D 受体 VDR 及视黄酸受体
成人骨 包 括 皮 质 骨 和 小 梁 骨 不 断 地 进 行 骨 重 建 。骨重建历时 3～4 个月 ,其中包括 4 个过程 。 ① 破骨细胞 (osteoclast ,OC) 移除旧骨 。 ②前成骨细胞 于被吸收的旧骨小凹陷处形成 OB 。 ③骨前质填满 小凹陷 。 ④骨前质被钙化 ,于是新骨形成 。破骨过 程约 1 个月 ,成骨过程约 3 个月 。
肾小管对钙重吸收 ,抑制肾小管对磷重吸收 ,和促进 性低血磷佝偻病) ;成人发病型维生素 D 抵抗性低血
1 ,25 (O H) 2D3 的合成 。 ③降钙素 :抑制 OC 的作用 , 故用于治疗绝经后骨质疏松 。本研究所证明降钙素
磷骨 软 化 症 ; 遗 传 性 低 血 磷 佝 偻 病 伴 高 钙 尿 症 ( HHRH) ;常染色体显性遗传低血磷佝偻病或骨软
入 400 mg 的钙才能保持钙平衡 。目前中国膳食供 细胞激素增多 ,促进 OC 活化 ,是骨质疏松的主要原
钙量为 400～500 mg/ d[3 ] ,属于低供给量的水平 ,若 因 。OB 与 OC 均有雌激素受体故亦可能对这些细
有胃肠疾患或其他不利因素就有缺钙之虞 。
胞有直接作用 。 ②孕激素 :有类似雌激素的作用 ,但
growt h factor 23) 就是排磷素[4 ] (见后文) 。
假骨折 (Looser 带) 呈垂直于骨表面的骨折样透亮
1. 2. 3 骨与钙磷的关系 骨既参与钙磷代谢又是 线 ,是重要特征 。
钙磷库 ,骨骼不断地在更新 ,旧骨被吸收时将钙和磷 释放至血液 ,新骨重建时血的钙磷沉着于新建的骨
佝偻病与骨软化症自古有之 。自从工业化和人 们生活城市化之后由于室外活动及日照减少以及城 市空气污染等原因 ,此种疾病有所增多 。近年来由 于分子生物学的发展 ,对其发病机理的认识有许多 更新与加深 。本病在代谢性骨病中是热门问题 ,在 医学中涉及的学科很广泛 。应予重视 。
1 骨代谢生理学要点
OB 与 OC 之间在正常人有很好的调节 ,破骨细 胞属单核细胞/ 巨噬细胞谱系的细胞 。OC 的活化和 受抑制又受 OB 、骨基质细胞和活性 T 淋巴细胞所影 响 。这些细胞对 OC 的活化起支持作用 ,被称为支
[ 作者简介 ] 伍汉文 (19252) ,男 ,广东省台山人 ,教授 ,主
要从事内分泌学代谢性骨病的研究 。
3. 5 酸中毒 包括 : ①肾小管酸中毒 ; ②输尿管乙 状结肠造瘘 ; ③药物 :氯化铵 、乙酰唑胺 。 3. 6 磷不足 引起原因有 : ⑴低磷膳食 ,口服不吸
前质的钙化 。 ②P TH : 促进 OC 的活性而释出骨钙 收的抗酸药 ; ⑵肾小管磷酸盐重吸收障碍 ,分别为 ①
和磷 ,但也增加骨小梁的形成 。在肾脏 , P TH 促进 遗传性 :如性链低血磷佝偻病 ( XL H ,维生素 D 抵抗
高钙血症 、高钠饮食 、酸中毒 、高血容量 、磷缺乏和肾 生长过度 ,骨前质体积增大 。病理切片见骨前质钙
小管利尿药均促进尿钙增多 。
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化不完善且厚 。临床上见局部疼痛和畸形 , 例如
大部分的流经近端肾小管的血清磷酸根 (iP) 被 “O”形腿或“X”形足 ,肋骨“串珠”,前额隆起 ,胸骨下
重吸收 ,在肾小管细胞刷缘膜处的 Na2P 共转运体 沟 。X 线片见钙化带毛糙 ,干骺端增宽呈杯口畸形 ,
(Na2Pcotransporter ) 对 iP 的 重 吸 收 起 关 键 作 用 , 骨干末端与相邻骨骺骨化中心之间距离增宽 ,骨干
P TH 抑制肾小管对磷的重吸收 。高磷血症 ;低钙血 缩短 ,骨皮质变薄 ,长骨弯曲或有病理骨折 。
症 ;血容量增加 ;急性代谢性碱中毒 ;慢性代谢性酸
骨软化发生于成人骨样组织钙化不足 ,故骨硬
1. 1 骨生成与骨重建 刚出生时骨骼生长速度最 快 ,其后有所减慢 ,青春发育期又再加快 ,速度高峰 约在 14 岁 ,于 20 岁停止生长 。骨生长过程中骨主 质的骨祖细胞 (osteoprogenitor cells) 转变为成骨细 胞 (osteoblast , OB) 。成骨细胞合成骨基质物质 ,亦 转变为骨细胞 (osteocyte ,OCy) 。OCy 将骨基质物质 组成有机的骨块 ( bone mass) ,此时尚未钙化称为骨 前质 (osteoid ,骨样质) ,再经钙化就成为已钙化的骨 骼 。骨前质位于松质骨骨小梁的骨形成表面 ,及位 于管状骨的骨骺生长板 ,管状骨的骨骺在未钙化前 是生长旺盛的骨前质 ,是软骨 。骨前质恰当地生长 和钙化就表现为儿童逐渐长高 。
1. 2. 2 肾对钙与磷的排出 肾小球滤过液的钙离 佝偻病发生于正在生长的儿童骨骼 ,骨骼及软骨基
子大部分在肾小管被重吸收 ,其中远端肾小管对钙 质的生长板均钙化欠佳 。骨骼钙化不足 、硬度不足 、
的重吸收起决定作用 。足够的维生素 D 是必需的 。 不能正常地承担体重而变弯 。软骨因不及时钙化而
[ 收稿日期 ] 2002207201
持细胞 ( SC/ OB) 。 SC/ OB 分泌巨噬细胞集落刺激因子 (M2CSF) ,刺
激多能单核细胞/ 巨噬细胞谱系发育为 OC 前体 。 SC/ OB 分泌护骨素配基[ OPGL ,又称 OC 分化因
子 ,或称 RAN KL (细胞核因子2kB ,即 NF2kB) 受体活 化因子配基 ]与 OC 膜上的 RAN K[ NF2kB 受体活化因 子 ]结合 ,将信号传入破骨细胞前体 ,使 OC 分化成熟 。
当摄入食物钙 < 5 mmol/ d ( < 200 mg/ d) ,则粪
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钙含量会超过食物钙含量[2 ] 。健康成人每日最少摄 平降低 ,于是白细胞介素 、TN F 、前列腺素 、T GF2β等
3 佝偻病与骨软化症的分类
样组织 。所以骨骼时刻在参与钙磷代谢 ,起储藏钙 3. 1 维生素 D 缺乏 原因包括 : ①膳食缺乏 ,进食
和调节血钙水平的作用 。
不足 ; ②合成不足 ,高纬度 、防晒剂 、日照少 、黑皮肤 。
1. 2. 4 参与钙磷代谢的内分泌激素 许多种激素 3. 2 消化道疾病 此常致维生素 D 吸收欠佳 ,引
SC/ OB 又分泌 OP G(护骨素 ,osteoprotegerin) 与 OP GL 争夺了 RAN K 的结合 ,从而抑制 OC 的分化 成熟 。
OB 对 OC 的调节如下 :
SC/ OB 释放 OP GL 或 OP G 竞争与 RAN K 结 合 ,从而调节 OC 的分化 、活化 、凋亡 。
促钙正平衡 、肠 A KP 活性增加 、肠钙净 吸 收 率 增 化症 (ADHR ,ADHO) ; ②散发性 :如散发性低血磷骨
加[5] 。
软化症 (磷酸盐性多尿症) ,假瘤佝偻病 ;神经纤维瘤
1. 2. 5 性激素 ①雌激素 : 妇女绝经后雌激素水 病 ;纤维发育异常 ;McCune Albright 综合征 。
中毒 ;甲旁亢 ; P THr P ; 1 ,25 ( O H) 2D3 ; 利尿药 ; 肿瘤 分泌的排磷素 (p hosp hatonin) ;均促进尿磷排出 。
度不足 ,易弯曲变形 。X 线片见脊柱弯曲 , 脊椎双 凹 ,椎间盘增宽 。骨盆入口呈三角形或心形 。两侧
有人 认 为 纤 维 母 细 胞 23 ( F GF23 , fibroblast 髋臼 、坐骨和耻骨向内凹陷 ,四肢骨可以似佝偻病 。
病致维生素 D 吸收与代谢欠佳 ; ④慢性胰功能不足 。 3. 3 维生素 D 代谢异常 ①遗传性 :维生素 D 依 赖 Ⅰ与 Ⅱ型 ; ②获得性 :抗癫痫药 。
RXR 共同组成异源二聚体 ,后者与维生素 D 反应性 3. 4 肾性骨病 。
成分 (VDRE) 起作用 ,于是促进或抑制与活 D3 相关 基因的转录 ,表达为活 D3 的生理效应 。例如促进小 肠对钙磷的吸收 ,促进骨吸收而释出钙 ,但也促进骨
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3. 7 肿瘤所致佝偻病/ 骨软化症 。 3. 8 Fanconi 综合征 (广泛肾小管障碍) 包括 : ① 原发性肾病 ; ②继发于某种病 : 如胱氨酸病 。糖原 病 、Lowe′s 综合征 、Wilson 病 、酪氨酸血症 、神经纤 维瘤病 、多发性骨髓病 、肾病综合征 、肾移植 、镉中 毒 、铅中毒 、过期四环素中毒 。 3. 9 原发性矿化缺陷 分为 : ①遗传性 ,如磷酸酶 低下症 ; ②获得性 ,如二膦酸盐 、氟中毒 。 3. 10 骨迅速形成 ①甲旁亢纤维囊性骨炎手术 后 ; ②骨硬化病 。 3. 11 骨基质合成障碍 骨纤维发生不完善症 (fi2 brogenesis imperfecta ossium) 。 3. 12 其他 慢性镁不足 、中轴性骨软化症 ,长期 肠外营养 、免疫抑制剂治疗 。
当膳食 PO4 < 10 mmol/ d ( < 310 mg P/ d) 则粪 磷量会超过从食物摄入的磷量 ,由于食物含磷比较 丰富 ,一般不致缺乏 。若有胃肠疾病 ,或服影响肠吸
作用较弱 。 ③雄激素 :也有类似作用 。 2 佝偻病与骨软化的病理形态学
收磷的药物或其他不利因素亦可缺磷 。
佝偻病与骨软化都是由于骨基质矿化的缺陷 。
4 几种重要的佝偻病 (rick) 与骨软化症 (osm)
4. 1 营养不良性佝偻病与骨软化症 最主要的原
因是维生素 D 缺乏 ,其次是缺钙 、缺磷 ,维 D 于佝偻 病用治疗量 ,愈后用预防量 。见表 1 。
表 1 营养性 rick/ osm 的原因与防治
情况
原因
预防或治疗
维 D 缺乏 日晒不足
紫外线灯照射 ,日晒
摄入维 D 不足
预防 400 u/ d 治疗 1 500～5 000 u/ d
肠外营养
用预防量
钙缺乏 磷缺乏
膳食缺钙 膳食缺磷
各种上游激素[ 如 P TH、17β2E2 ,糖皮质激素 ,1 , 25 (O H) 2D3 , P GE2 等 ] 或细胞因子 (如 T GF2β, I L2 1 , IL211 , IL217 及 TN F 等) 作用于 SC/ OB 的受体 , 刺激或抑制 SC/ OB 表达 OP GL 或 OP G 从而调节 OC 的活性 。 1. 2 钙磷代谢与骨钙化 骨前质经骨盐沉着才成 为矿化 (亦即钙化) 的骨组织 。骨盐中最重要的是 钙 、磷和镁[1 ] ,其体内总量分别为 1 000 g ,600 g ,25 g ;分布于骨骼和软组织的百分数分别为钙 : 99 % , 1 % ;磷 :85 % ,15 % ; 镁 : 65 % ,35 %。为了保证骨的 钙化 ,钙磷镁均不宜缺乏 。 1. 2. 1 肠对钙和磷的吸收 肠对钙磷镁有良好的 吸收才能保证这些矿物质对身体的需要 ,特别是骨 的钙化 ,其中最重要的是三个因素 ,即供给足够的矿 物质和其他营养素 ,维生素 D 和健康的胃肠功能 。
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佝偻病与骨软化症
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·综述与讲座·
伍汉文
(中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 ,湖南 长沙 410011)
[ 关键词 ] 佝偻病 ; 骨软化症 [ 中图分类号 ] R591. 44 [ 文献标识码 ] B [ 文章编号 ] 167127171 (2002) 0420263205