急性胸痛的诊断和处理流程1

同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain:
（UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain:
肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
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（+） PCI
（-） 药物治疗
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不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
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主动脉夹层
高血压病史
突发胸背及上腹部撕裂样疼痛
急诊思维
患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急
性心梗诊断依据不足，需动态监测EKG、心肌酶，同时
需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。 予静滴硝酸甘油10mg，同时联系胸部增强CT检查。 10分钟后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110次/分 ，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发 现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边B超检查。
考虑溶栓or血栓切除
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自发性食道破裂
多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽
或呼吸时疼痛加重。
常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
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胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS）
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肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 近期手术或制动 ＋1.5 ＋1.5
分数
癌症
症状 咯血 临床体征 心率>100次/分 深静脉血栓临床体征 临床判断 PE外的其他诊断选择 临床概率（3级） 低 中 高
＋1
＋1
＋1.5 ＋3
＋3
0-1 2-6 ≥7
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如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T
动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗
死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠 脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛 复发重新评估。
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对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心 电图或肌钙蛋白变化。
如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高
危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或 血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。
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肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。
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经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
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主动脉夹层急诊处理
第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道
第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）
抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）
进一步处理 介入(支架)、外科手术
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道”。
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急性胸痛的病因
皮肤带状疱疹
浅
皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
深
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服
转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
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NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
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急性胸痛的诊断和处理流程
同济大学附属同济医院急诊科 宋艳丽 Email:drlily@163.com
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急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%，三级医院 可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时 间内危及生命。
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张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，
其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
体格检查，可见伤侧胸部饱满，
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可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能 D-Dimer 阴性 不治疗 阳性 增强CT 有肺栓塞 治疗 无肺栓塞 高度可能 增强CT 有肺栓塞 治疗
疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高
确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
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急诊胸痛处理流程图
胸痛
病史、体征、ECG
生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析
迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
非心源性胸痛
针对病因的处理
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case
患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由
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结论：肝癌破裂
胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！
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千里之行，始于足下
谢谢！
病史
年龄与性别
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的时间及影响因素、缓解因素
疼痛的伴随症状
既往史
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体征
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率
皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿
颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
进一步寻找其他原因
无肺栓塞 不治疗
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可疑高危急性肺栓塞诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 超声心动图 右心负荷 不增加 增加 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 或病情不稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 增强CT检查 阳性 阴性 是
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急性胸痛处理原则
1 2
首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。
3
对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
4
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腹部：压痛(剑突下 胆囊区)
下肢：单侧肿胀ຫໍສະໝຸດ Baidu
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经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS
急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其
他可能的高危胸痛。
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2008ESC肺栓塞危险分层
肺栓塞相关早期死亡 风险
危险分层指标 休克或低血压 右心室功能不全 （+）a 心肌损伤 （+）a
高危 >15%
+
+ 中危 3-15% + 低危 <1% -
+ + -
注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。
120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清，
面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对 称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻 及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。
EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。 心肌酶谱：未见异常
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急性胸痛的诊断与处理流程
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首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
2012 ESC STEMI指南
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STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素
ACS的急诊处理流程
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STEMI急诊处理
所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努
力达到并坚守下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；
首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟 ，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或 直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。
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急诊科医生的任务
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其
危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处 理。 首先识别出高危胸痛(especially with
those life-threatening)，快速纳入“绿色通
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
早期无创负荷试验 行早期PCI
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案