进展期胃癌腹腔镜根治术的现状与展望
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［ ２ － ４］ ２］ 目前我国报道最 多 的 例 数 是 黄 昌 明 ［ 教 授。在 文 例数也很多 ，
章报道的广度和 深 度 方 面 也 有 很 多 ， 内 容 涵 盖 了 手 术 的 解 剖、
１ ０－ １ ３ ］ 术后并发症 、 淋巴结的清扫等方面 ［ 。
２． ４ 腹腔镜胃癌根治术的其它 方 式 除 了 以 上 三 种 手 术 方 式 以外 ， 还有 ： 经自然腔道腹腔镜胃癌根治手术 （ 、 经脐单 ＮＯＴＥＳ） 孔腹腔镜胃癌根 治 术 、 达 芬 奇 机 器 人 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 手 术 等。 如阴道、 口腔等） 置入软性内镜， ＮＯＴＥＳ 是经身 体 的 自 然 孔 道 （ 经内镜潜道置 入 操 作 器 械 进 行 腹 腔 镜 手 术 。 法 国 斯 特 拉 斯 堡 大学医院的学者在 ２００９ 年第 ９ 届 亚 太 腹 腔 镜 与 内 镜 大 会 首 次 将 ＮＯＴＥＳ 进行了介绍 。 达 芬 奇 系 统 应 用 于 临 床 是 在 ２０００ 年 达芬奇机器人手 术 只 需 要 一 名 术 者 ， 手 术 更 精 细， 而且能 ７ 月， 远程操控 ， 它比普通腔镜手术的 优 势 在 远 程 控 制 、 三 维 影 像、 动 智能动作 、 视线浸入 及 抖 动 过 滤 等 方 面 。 经 脐 单 孔 、 经 作校正 、 自然孔道手术治疗进展期胃癌 ， 以目前的技术与设备尚不能大 量用于临床 ， 只能局限用在研 究 上 探 索 。 而 达 芬 奇 手 术 设 备 昂 贵， 需要用大量的幕后人员配合 ， 是 目 前 较 新 的 手 术 方 式， 在我 大量开展在我国是不现实的 。 国目前只有少数几个医院拥有 ， ３ 进展期胃癌腹腔镜根治术的疗效 众多证据表明 ， 腹 腔 镜 手 术 应 用 在 进 展 期 胃 癌， 能达到与
［ ９］
癌患者行 Ｄ２ 胃癌根治术 ， ５ 年生存率与同期开腹手术相当 。 进展期胃癌腹腔镜根治术的注意事项 ４
１ ８］ 遵循肿瘤根治原则 ［ ， 包 括： ①肿瘤及周围组织的整块切
除； ② 肿瘤操作的非接触原则 ； ③ 足 够 的 切 缘； ④彻底清扫淋巴 １ ９］ 结 。 而针对进展期胃癌的治疗 ， 部分学者 ［ 认为进展 期 胃 癌 手 术的禁忌证应包括 ： ① 胃 癌 伴 大 面 积 浆 膜 面 受 侵； ②肿瘤直径 或） 肿瘤 ＞ １０ ｃｍ； ③ 淋巴 结 转 移 灶 融 合 并 包 绕 重 要 血 管 者 和 （ 与周围组织器官 广 泛 浸 润 。 中 华 医 学 会 外 科 分 会 腹 腔 镜 － 内
２０ ］ 镜外科学组指出 ［ ， 腹腔 镜 胃 恶 性 肿 瘤 手 术 适 应 证 包 括： ①胃
。
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２． ３ 腹腔镜辅助胃癌根治术 该 术 式 是 目 前 应 用 最 多 的 腹 腔 与完 全 腹 腔 镜 胃 癌 手 术 相 比 ， 其消化道重建是在 镜胃癌手术 ， 开放情况下完成 ， 手术难度降低 了 许 多 ， 也 缩 短 了 手 术 时 间， 减 少了手术费用 ， 开 展 的 地 方 及 人 员 也 很 多， 文章报道的篇数及
２］ 教授在 １ ３８０ 例报 道 中 指 开腹手术相同的根治效果 。 黄昌明 ［ 出， 中转开 腹 率 １ ． （ ／ ） ， 术 中 出血量（ ２％ １ ７ １ ３８０ ７９． ７ ± １ １ ５． ８）
。 进展期胃癌腹腔镜根治术的迅速发展是因
为其本身具有常规开腹手术无 法 比 拟 的 优 势 ： ①可将局部影像 放大 ， 对血管 、 神 经、 解 剖 层 次 等 看 得 更 清 晰； 损伤 ② 切 口 小， 恢复快 ； 减少了肿瘤医源性种植 少， ③ 对肿瘤的挤压明显 减 少 ， 的概率 ； 分 离 更 加 精 细。这 些 特 ④ 超声 刀 较 电 刀 止 血 更 彻 底 ， 点获得了比传统开腹手术更好的手术效果 。 ２ 进展期胃癌腹腔镜根治术的分类 腹腔镜进展期胃癌根治术主 要 有 ３ 种 手 术 方 式 ， 三种方式 各有优缺点 。 ２． １ 完全腹腔镜胃癌根治术 完 全 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 术 是 指 胃 包 括 消 化 道 的 重 建， 最 癌根治术的所有 操 作 都 在 腔 镜 下 完 成 ， 后在腹部开个小切口取出标 本 。 该 术 式 具 有 手 术 挤 压 更 少 ， 取 出标本更方便 ， 切口种植的概 率 更 少 等 优 点 。 该 术 式 的 难 点 是 腔镜下消化道的重建 ， 腔镜下消 化 道 重 建 要 求 术 者 有 很 好 的 腔 镜缝合技术和丰 富 的 消 化 道 重 建 技 术 ， 手 术 时 间 相 对 较 长， 不 是腔镜初学者 所 能 掌 握 的 技 术 。 目 前 在 我 国 相 关 的 报 道 篇 数
５ － ７］ ８］ 不多 ， 每篇报 道 的 例 数 也 不 多 ［ 。 ２００２ 年 Ｋａｎａｙａ 等 ［ 报道 腔镜下消化道重建的难度较前下降了许 了三角吻合 技 术 后 ，
淋巴清扫 数 目 （ 枚／例 ， 术后并发症发生率为 ｍｌ， ３０． １ ± １１． ０） ， 围手 术 期 死 亡 率 为 ０． ， 术后 ３ １２． １ ％（ １ ６７／１ ３８０ ） ４％ （ ５／１ ３８０ ） 年生存率为 ７１ ． ０％ 。 结 论 是 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 根 治 术 是 安 全 可 １ ４］ 行， 且具有较好 的 临 床 疗 效 。 在 Ｔａｎｉｍｕｒａ 等 ［ 报 道 中 ，淋 巴 结的清扫平均是 ３ １ 枚 ， 残端无 癌 残 留 ， 与同期开腹手术比较无 １ ５］ 差异 。 Ｐｕｇｌｉｅｓｅ 等 ［ 报 道 淋 巴 结 清 扫 平 均 是 ３４ 枚 ， 术后残端 也无癌残 留 ， 与 同 期 开 腹 手 术 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 。 Ｈｕｓ
［ ］ 裂伤等 ， 其中术中出血过多是中转开腹的主要因素， Ｂｏ 等 ２ １ 报
ｍｏｓｉｓ ｉｎ ｔｏｔａｌｌｙ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ＢｉＵｒｏｔｈ Ｉ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ： ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｆ ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎｏｓｔｏｍｙ ［ Ｊ］ ． Ｊ ： Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ， ２００２ ， １ ９５ （ ２） ２８４－２８７． ［ 刘 立 业， 王 永 华， 等． 手 助 腹 腔 镜 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ９］ 曹永宽 ， 例报告 ［ ］ 中国普 通 外 科 杂 志， ： １００ Ｊ ． ２０１ ３ ， ２２ （ １０ ） １２５７ － １２６０． ［ 张策 ， 余江 ． 腹腔 镜 辅 助 远 端 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ： 基 １０ ］ 李国新 ， 于解剖的艺术 ［ 外 科 理 论 与 实 践， ： Ｊ］ ． ２００７ ， １２ （ ６） ５３３ － ５３８． ［ ］ 唐波 ， 余佩武 ． 腹腔镜胃 癌 Ｄ２ 手 术 淋 巴 结 清 扫 原 则 与 技 １１ 巧［ ］ 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志， ： Ｊ ． ２０１ １ ， １８ （ ２） １ １４ － １ １ ５． ［ 唐 波． 腹腔镜胃癌根治术常见并发症及中转开 １２ ］ 余佩武 ， 腹原因 ［ 中国实用外科杂志 ， ： Ｊ］ ． ２００７ ， ２７ （ ９） ７００－７０２． ［ 黄 昌 明， 郑 朝 辉， 等． 手术时间对腹腔镜辅助远 １ ３］ 林建贤 ， 端胃癌 Ｄ２ 根治 术 患 者 的 影 响 ［ 中 华 胃 肠 外 科 杂 志， Ｊ］ ． ： ２０１２ ， １ ５（ ８） ８２７－８２９． ［ ］ １４ Ｔａｎｉｍｕｒａ Ｓ， Ｈｉｇａｓｈｉｎｏ Ｍ， Ｆｕｋｕｎａｇａ Ｙ， ｅｔ ａｌ． Ｌａｐａｒｏ ｓｃｏｐｉｃ ｄｉｓｔａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏ ｍｙ ｗｉｔｈ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓ ： ｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ［ Ｊ］ ． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００５ ， １ ９（ ９） １ １ ７７－ １ １８１ ． ［ １ ５］ Ｐｕｇｌｉｅｓｅ Ｒ， Ｍａｇｇｉｏｎｉ Ｄ， Ｓａｎｓｏｎｎａ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｔａｌ ａｎｄ ｓｕｂ ｔｏｔａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ［ Ｊ］ ． ： Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００７ ， ２１ （ １） ２１ －２７． ［ １６］ ＭｉｎｇｏｌｉＡ， ＳｇａｒｚｉｎｉＧ， ｅｔ ａｌ． Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ Ｈｕｓｃｈｅｒ ＣＧ， ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｄｉｓｔａｌ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃ ： ｅｒ［ Ｊ］ ． Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， ２００５ ， ２４ （ １） ２３２－２３７． ［ １ ７］ Ｙａｍａｄａ Ｈ ， Ｉｎｏｋｕｃｈｉ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ Ｋｏｊｉｍａ Ｋ， ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ［ ： Ｊ］ ． Ｄｉｇｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００８ ， ２０ （ １） １ －５． ［ ］ 黄昌明 ， 林 建 贤 腹 腔 镜 胃 癌 根 治术合理应用及疗效评 １８ ． 价［ 中国实用外科杂志 ， ： Ｊ］ ． ２０１ １ ， ３１（ ８） ６７２－ ６７４． ［ 腹腔镜胃癌 根 治 术 的 原 则 与 评 价 ［ 中国普外 １ ９］ Ｊ］ ． 余佩武 ． 基础与临床杂志 ， ： ２００９ ， １ ６（ １） １ －５． ［ 腹腔镜胃 ２０ ］ 中华医学会外科分会腹 腔 镜 与 内 镜 外 科 学 组 ． 恶性肿瘤手术操作指南 （ 版 ） ［ ］ 外 科 理 论 与实践， ２００７ Ｊ ． ： ２００７ ， １２ （ ６） ６ １０－ ６ １４． ［ ２１ ］ Ｂｏ Ｔ，Ｚｈｉｈｏｎｇ Ｐ，Ｐｅｉｗｕ Ｙ，ｅｔ ａｌ．Ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ａｎａｌｙ ｓｉｓ ｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｔｏ ｍａｎａｇｅ ｔｈｅｍ ［ Ｊ］ ． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ： ２００９ ， ２３ （ ８） １８６０－ １８６５． ［ 孙刚， 唐 波， 等． 腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线 ２２ ］ 钱锋 ， ［ ］ 中国微创外科杂志 ， ： Ｊ ． ２００８ ， ８（ ６） ５ １０－５ １２． ［ 蒋鹏程 ， 管荣祥 ， 等． 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ２３ ］ 桂林远 ， 学习曲线研究 ［ 中国实用外科杂志 ， Ｊ］ ． ２０１ ３ ， ３３ （ ２） ２： １４６ － １４９． 收稿日期 ： ２０１ ３－ １２－ １ １
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２０１４ 年 右江民族医学院学报 第 ２ 期
需中转开腹则及时实施 ， 不要为 了 微 创 目 的 强 行 在 腹 腔 镜 下 进 行。 ５ 腹腔镜胃癌根治术医源性损伤的问题 腹腔镜胃癌根 治 术 是 一 门 新 兴 的 技 术 ， 与 开 放 手 术 相 比， 它的发展历程很 短 ， 尚 存 在 一 些 不 足 或 未 知， 如远期疗效现尚 缺大宗和多中心的数据统计 。 也 正 因 为 其 是 新 兴 技 术 ， 对其熟 练掌握的人不多 ， 容 易 出 现 这 样 或 那 样 的 医 源 性 损 伤， 主要包 括误伤引起难以 控 制 的 出 血 、 肝 损 伤、 肠管损伤及其它内脏挫
第 ３６ 卷 第 ２ 期 右江民族医学院学报 Ｖｏｌ． ３６ Ｎｏ． ２ 年 月 ２０１４ ４ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙｏｕｊ ｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｏｒ Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓ Ａｐｒ． ２０１４
进展期胃癌腹腔镜根治术的现状与展望
黄许森 （ 右江民族医学院附属医院 ， 广西 百色 ５３３０００ Ｅ－ｍａｉｌ： ｈｘｓｆｙ＠ １ ６３． ｃｏｍ）
关键词 ：胃肿瘤 ； 腹腔镜 ； 根治术 中图分类号 ：Ｒ７３５． ２ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１００１ －５８１ ７ （ ２０１４ ） ０２－０２６３－０２ ／ｊ ． ｄｏｉ： １０． ３９６９ ｉｓｓｎ． １００１ －５８１ ７． ２０１４． ０２． ０６２ 发 病 率 在 逐 年 上 升， 已经成为 胃癌是常见 的 消 化 道 肿 瘤 ， 影响人群健康 最 主 要 的 恶 性 肿 瘤 之 一 。 我 国 早 期 胃 癌 患 者 诊 出率低 ， 绝大多数 就 诊 时 已 经 为 进 展 期 胃 癌 ， 其治疗是以手术 美国国立综合癌症网络（ 胃癌实践指 为主的综合治疗 ， ＮＣＣＮ ） 南把 Ｄ２ 胃 癌 根 治 术 作 为 进 展 期 胃 癌 的 标 准 ， 是目前公认的进 展期胃癌手术标准 ， 手术方式目 前 主 要 有 开 腹 手 术 和 腹 腔 镜 手 术两种 。 随着微创技术的不断进 步 与 普 及 ， 腹腔镜下胃癌根治 在 我 国 多 个 地 方 均 已 开 展， 现把进展期 术得到了广泛的 发 展 ， 胃癌腹腔镜根治术的一些情况综述如下 。 １ 进展期胃癌腹腔镜根治术的现状 进展期胃癌腹腔镜根治术在 ２０ 世纪 ９０ 年代末首先由 Ｇｏｈ １］ 等［ 进行 ， 至今已有 １０ 多年 ， 随着 手 术 经 验 的 积 累 和 腔 镜 器 械 完善 ， 目前 进 展 期 胃 癌 腹 腔 镜 根 治 术 已 得 到 众 多 医 师 的改进 、 的认可 ， 认为该手术是安全 、 可行 的 ， 该手术及其相关研究的报 道也日益增多
多， 我相信 ， 完全腹 腔 镜 随 着 腔 镜 技 术 经 验 的 积 累 、 设 备 改 进、 消化道吻合 技 术 的 完 善 ， 完全腹腔镜胃癌根治术的发展会更 好。 ２． ２ 手辅助腹腔镜胃癌根治术 手辅助腹腔镜胃癌根 治 术 是 先在上腹正中开 个 较 长 的 切 口 ， 安 放 蓝 蝶 手 助 器， 在用手的配 合下行腹腔镜 胃 癌 根 治 术 。 该 术 式 的 优 点 是 弥 补 了 腹 腔 镜 手 在一定程度上降低了腹腔镜 术术者在触觉感及方向感的不 足 ， 胃癌手术的难度 。 但该术式的缺 点 是 使 用 的 蓝 蝶 手 助 器 较 贵 ， 是介于开腹与腹腔镜手术之间 的 术 式 ， 其触觉感不如开放手术 清晰 ， 微创程度也不如腹腔镜手 术 ， 不 算 真 正 意 义 的 微 创 手 术。 目前在我国开展该手术的医生不多 ， 仅有个别文章报道
癌肿瘤浸润深 度 在 Ｔ２ 以 内 ； 淋巴瘤等其他恶 ②胃恶性间质瘤、 性肿瘤 ； ③ 胃恶性 肿 瘤 的 探 查 及 分 期 ； ④晚期胃恶性肿瘤的短 术中分期检查考虑 为 Ⅰ 、 路手术 ； ⑤ 胃癌术前 、 Ⅱ、 Ⅲａ 期。因此 术前的分期评估非常 重 要 ， 可 借 助 胃 镜、 超 声 内 窥 镜、 ＣＴ、 ＭＲＩ 等予术前分期 ， 必要时术中腔 镜 下 分 期 评 估 。 腹 腔 镜 操 作 困 难
［ ］ ｃｈｅｒ 等 １ ６ 报道显示腹腔镜手术患者进食时间比开腹手 术 的 早 ， 出院更快 ， 开腹手术组与腹腔镜手术组 ５ 年总生存率分别为 无病生存率分别为 ５４． 两组术后 ５ ５５． ７％ 、 ５８． ９％ ， ８％ 、 ５７． ３％ ， １ ７］ 年生存率差异无统计学意义 。 日本 Ｋｏｊｉｍａ Ｋ 等 ［ 的研究同样 支持上述结果 ， 在 ２７２ 例 腹 腔 镜 进 展 期 胃 癌 手 术 中 ， ６８％ 的 胃
章报道的广度和 深 度 方 面 也 有 很 多 ， 内 容 涵 盖 了 手 术 的 解 剖、
１ ０－ １ ３ ］ 术后并发症 、 淋巴结的清扫等方面 ［ 。
２． ４ 腹腔镜胃癌根治术的其它 方 式 除 了 以 上 三 种 手 术 方 式 以外 ， 还有 ： 经自然腔道腹腔镜胃癌根治手术 （ 、 经脐单 ＮＯＴＥＳ） 孔腹腔镜胃癌根 治 术 、 达 芬 奇 机 器 人 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 手 术 等。 如阴道、 口腔等） 置入软性内镜， ＮＯＴＥＳ 是经身 体 的 自 然 孔 道 （ 经内镜潜道置 入 操 作 器 械 进 行 腹 腔 镜 手 术 。 法 国 斯 特 拉 斯 堡 大学医院的学者在 ２００９ 年第 ９ 届 亚 太 腹 腔 镜 与 内 镜 大 会 首 次 将 ＮＯＴＥＳ 进行了介绍 。 达 芬 奇 系 统 应 用 于 临 床 是 在 ２０００ 年 达芬奇机器人手 术 只 需 要 一 名 术 者 ， 手 术 更 精 细， 而且能 ７ 月， 远程操控 ， 它比普通腔镜手术的 优 势 在 远 程 控 制 、 三 维 影 像、 动 智能动作 、 视线浸入 及 抖 动 过 滤 等 方 面 。 经 脐 单 孔 、 经 作校正 、 自然孔道手术治疗进展期胃癌 ， 以目前的技术与设备尚不能大 量用于临床 ， 只能局限用在研 究 上 探 索 。 而 达 芬 奇 手 术 设 备 昂 贵， 需要用大量的幕后人员配合 ， 是 目 前 较 新 的 手 术 方 式， 在我 大量开展在我国是不现实的 。 国目前只有少数几个医院拥有 ， ３ 进展期胃癌腹腔镜根治术的疗效 众多证据表明 ， 腹 腔 镜 手 术 应 用 在 进 展 期 胃 癌， 能达到与
［ ９］
癌患者行 Ｄ２ 胃癌根治术 ， ５ 年生存率与同期开腹手术相当 。 进展期胃癌腹腔镜根治术的注意事项 ４
１ ８］ 遵循肿瘤根治原则 ［ ， 包 括： ①肿瘤及周围组织的整块切
除； ② 肿瘤操作的非接触原则 ； ③ 足 够 的 切 缘； ④彻底清扫淋巴 １ ９］ 结 。 而针对进展期胃癌的治疗 ， 部分学者 ［ 认为进展 期 胃 癌 手 术的禁忌证应包括 ： ① 胃 癌 伴 大 面 积 浆 膜 面 受 侵； ②肿瘤直径 或） 肿瘤 ＞ １０ ｃｍ； ③ 淋巴 结 转 移 灶 融 合 并 包 绕 重 要 血 管 者 和 （ 与周围组织器官 广 泛 浸 润 。 中 华 医 学 会 外 科 分 会 腹 腔 镜 － 内
２０ ］ 镜外科学组指出 ［ ， 腹腔 镜 胃 恶 性 肿 瘤 手 术 适 应 证 包 括： ①胃
。
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２． ３ 腹腔镜辅助胃癌根治术 该 术 式 是 目 前 应 用 最 多 的 腹 腔 与完 全 腹 腔 镜 胃 癌 手 术 相 比 ， 其消化道重建是在 镜胃癌手术 ， 开放情况下完成 ， 手术难度降低 了 许 多 ， 也 缩 短 了 手 术 时 间， 减 少了手术费用 ， 开 展 的 地 方 及 人 员 也 很 多， 文章报道的篇数及
２］ 教授在 １ ３８０ 例报 道 中 指 开腹手术相同的根治效果 。 黄昌明 ［ 出， 中转开 腹 率 １ ． （ ／ ） ， 术 中 出血量（ ２％ １ ７ １ ３８０ ７９． ７ ± １ １ ５． ８）
。 进展期胃癌腹腔镜根治术的迅速发展是因
为其本身具有常规开腹手术无 法 比 拟 的 优 势 ： ①可将局部影像 放大 ， 对血管 、 神 经、 解 剖 层 次 等 看 得 更 清 晰； 损伤 ② 切 口 小， 恢复快 ； 减少了肿瘤医源性种植 少， ③ 对肿瘤的挤压明显 减 少 ， 的概率 ； 分 离 更 加 精 细。这 些 特 ④ 超声 刀 较 电 刀 止 血 更 彻 底 ， 点获得了比传统开腹手术更好的手术效果 。 ２ 进展期胃癌腹腔镜根治术的分类 腹腔镜进展期胃癌根治术主 要 有 ３ 种 手 术 方 式 ， 三种方式 各有优缺点 。 ２． １ 完全腹腔镜胃癌根治术 完 全 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 术 是 指 胃 包 括 消 化 道 的 重 建， 最 癌根治术的所有 操 作 都 在 腔 镜 下 完 成 ， 后在腹部开个小切口取出标 本 。 该 术 式 具 有 手 术 挤 压 更 少 ， 取 出标本更方便 ， 切口种植的概 率 更 少 等 优 点 。 该 术 式 的 难 点 是 腔镜下消化道的重建 ， 腔镜下消 化 道 重 建 要 求 术 者 有 很 好 的 腔 镜缝合技术和丰 富 的 消 化 道 重 建 技 术 ， 手 术 时 间 相 对 较 长， 不 是腔镜初学者 所 能 掌 握 的 技 术 。 目 前 在 我 国 相 关 的 报 道 篇 数
５ － ７］ ８］ 不多 ， 每篇报 道 的 例 数 也 不 多 ［ 。 ２００２ 年 Ｋａｎａｙａ 等 ［ 报道 腔镜下消化道重建的难度较前下降了许 了三角吻合 技 术 后 ，
淋巴清扫 数 目 （ 枚／例 ， 术后并发症发生率为 ｍｌ， ３０． １ ± １１． ０） ， 围手 术 期 死 亡 率 为 ０． ， 术后 ３ １２． １ ％（ １ ６７／１ ３８０ ） ４％ （ ５／１ ３８０ ） 年生存率为 ７１ ． ０％ 。 结 论 是 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 根 治 术 是 安 全 可 １ ４］ 行， 且具有较好 的 临 床 疗 效 。 在 Ｔａｎｉｍｕｒａ 等 ［ 报 道 中 ，淋 巴 结的清扫平均是 ３ １ 枚 ， 残端无 癌 残 留 ， 与同期开腹手术比较无 １ ５］ 差异 。 Ｐｕｇｌｉｅｓｅ 等 ［ 报 道 淋 巴 结 清 扫 平 均 是 ３４ 枚 ， 术后残端 也无癌残 留 ， 与 同 期 开 腹 手 术 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 。 Ｈｕｓ
［ ］ 裂伤等 ， 其中术中出血过多是中转开腹的主要因素， Ｂｏ 等 ２ １ 报
ｍｏｓｉｓ ｉｎ ｔｏｔａｌｌｙ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ＢｉＵｒｏｔｈ Ｉ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ： ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｆ ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎｏｓｔｏｍｙ ［ Ｊ］ ． Ｊ ： Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ， ２００２ ， １ ９５ （ ２） ２８４－２８７． ［ 刘 立 业， 王 永 华， 等． 手 助 腹 腔 镜 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ９］ 曹永宽 ， 例报告 ［ ］ 中国普 通 外 科 杂 志， ： １００ Ｊ ． ２０１ ３ ， ２２ （ １０ ） １２５７ － １２６０． ［ 张策 ， 余江 ． 腹腔 镜 辅 助 远 端 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ： 基 １０ ］ 李国新 ， 于解剖的艺术 ［ 外 科 理 论 与 实 践， ： Ｊ］ ． ２００７ ， １２ （ ６） ５３３ － ５３８． ［ ］ 唐波 ， 余佩武 ． 腹腔镜胃 癌 Ｄ２ 手 术 淋 巴 结 清 扫 原 则 与 技 １１ 巧［ ］ 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志， ： Ｊ ． ２０１ １ ， １８ （ ２） １ １４ － １ １ ５． ［ 唐 波． 腹腔镜胃癌根治术常见并发症及中转开 １２ ］ 余佩武 ， 腹原因 ［ 中国实用外科杂志 ， ： Ｊ］ ． ２００７ ， ２７ （ ９） ７００－７０２． ［ 黄 昌 明， 郑 朝 辉， 等． 手术时间对腹腔镜辅助远 １ ３］ 林建贤 ， 端胃癌 Ｄ２ 根治 术 患 者 的 影 响 ［ 中 华 胃 肠 外 科 杂 志， Ｊ］ ． ： ２０１２ ， １ ５（ ８） ８２７－８２９． ［ ］ １４ Ｔａｎｉｍｕｒａ Ｓ， Ｈｉｇａｓｈｉｎｏ Ｍ， Ｆｕｋｕｎａｇａ Ｙ， ｅｔ ａｌ． Ｌａｐａｒｏ ｓｃｏｐｉｃ ｄｉｓｔａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏ ｍｙ ｗｉｔｈ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓ ： ｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ［ Ｊ］ ． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００５ ， １ ９（ ９） １ １ ７７－ １ １８１ ． ［ １ ５］ Ｐｕｇｌｉｅｓｅ Ｒ， Ｍａｇｇｉｏｎｉ Ｄ， Ｓａｎｓｏｎｎａ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｔａｌ ａｎｄ ｓｕｂ ｔｏｔａｌ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ［ Ｊ］ ． ： Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００７ ， ２１ （ １） ２１ －２７． ［ １６］ ＭｉｎｇｏｌｉＡ， ＳｇａｒｚｉｎｉＧ， ｅｔ ａｌ． Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ Ｈｕｓｃｈｅｒ ＣＧ， ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｄｉｓｔａｌ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃ ： ｅｒ［ Ｊ］ ． Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， ２００５ ， ２４ （ １） ２３２－２３７． ［ １ ７］ Ｙａｍａｄａ Ｈ ， Ｉｎｏｋｕｃｈｉ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ Ｋｏｊｉｍａ Ｋ， ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ［ ： Ｊ］ ． Ｄｉｇｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ， ２００８ ， ２０ （ １） １ －５． ［ ］ 黄昌明 ， 林 建 贤 腹 腔 镜 胃 癌 根 治术合理应用及疗效评 １８ ． 价［ 中国实用外科杂志 ， ： Ｊ］ ． ２０１ １ ， ３１（ ８） ６７２－ ６７４． ［ 腹腔镜胃癌 根 治 术 的 原 则 与 评 价 ［ 中国普外 １ ９］ Ｊ］ ． 余佩武 ． 基础与临床杂志 ， ： ２００９ ， １ ６（ １） １ －５． ［ 腹腔镜胃 ２０ ］ 中华医学会外科分会腹 腔 镜 与 内 镜 外 科 学 组 ． 恶性肿瘤手术操作指南 （ 版 ） ［ ］ 外 科 理 论 与实践， ２００７ Ｊ ． ： ２００７ ， １２ （ ６） ６ １０－ ６ １４． ［ ２１ ］ Ｂｏ Ｔ，Ｚｈｉｈｏｎｇ Ｐ，Ｐｅｉｗｕ Ｙ，ｅｔ ａｌ．Ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ａｎａｌｙ ｓｉｓ ｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｔｏ ｍａｎａｇｅ ｔｈｅｍ ［ Ｊ］ ． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ， ： ２００９ ， ２３ （ ８） １８６０－ １８６５． ［ 孙刚， 唐 波， 等． 腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线 ２２ ］ 钱锋 ， ［ ］ 中国微创外科杂志 ， ： Ｊ ． ２００８ ， ８（ ６） ５ １０－５ １２． ［ 蒋鹏程 ， 管荣祥 ， 等． 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 Ｄ２ 根 治 术 ２３ ］ 桂林远 ， 学习曲线研究 ［ 中国实用外科杂志 ， Ｊ］ ． ２０１ ３ ， ３３ （ ２） ２： １４６ － １４９． 收稿日期 ： ２０１ ３－ １２－ １ １
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２０１４ 年 右江民族医学院学报 第 ２ 期
需中转开腹则及时实施 ， 不要为 了 微 创 目 的 强 行 在 腹 腔 镜 下 进 行。 ５ 腹腔镜胃癌根治术医源性损伤的问题 腹腔镜胃癌根 治 术 是 一 门 新 兴 的 技 术 ， 与 开 放 手 术 相 比， 它的发展历程很 短 ， 尚 存 在 一 些 不 足 或 未 知， 如远期疗效现尚 缺大宗和多中心的数据统计 。 也 正 因 为 其 是 新 兴 技 术 ， 对其熟 练掌握的人不多 ， 容 易 出 现 这 样 或 那 样 的 医 源 性 损 伤， 主要包 括误伤引起难以 控 制 的 出 血 、 肝 损 伤、 肠管损伤及其它内脏挫
第 ３６ 卷 第 ２ 期 右江民族医学院学报 Ｖｏｌ． ３６ Ｎｏ． ２ 年 月 ２０１４ ４ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｙｏｕｊ ｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｏｒ Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓ Ａｐｒ． ２０１４
进展期胃癌腹腔镜根治术的现状与展望
黄许森 （ 右江民族医学院附属医院 ， 广西 百色 ５３３０００ Ｅ－ｍａｉｌ： ｈｘｓｆｙ＠ １ ６３． ｃｏｍ）
关键词 ：胃肿瘤 ； 腹腔镜 ； 根治术 中图分类号 ：Ｒ７３５． ２ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１００１ －５８１ ７ （ ２０１４ ） ０２－０２６３－０２ ／ｊ ． ｄｏｉ： １０． ３９６９ ｉｓｓｎ． １００１ －５８１ ７． ２０１４． ０２． ０６２ 发 病 率 在 逐 年 上 升， 已经成为 胃癌是常见 的 消 化 道 肿 瘤 ， 影响人群健康 最 主 要 的 恶 性 肿 瘤 之 一 。 我 国 早 期 胃 癌 患 者 诊 出率低 ， 绝大多数 就 诊 时 已 经 为 进 展 期 胃 癌 ， 其治疗是以手术 美国国立综合癌症网络（ 胃癌实践指 为主的综合治疗 ， ＮＣＣＮ ） 南把 Ｄ２ 胃 癌 根 治 术 作 为 进 展 期 胃 癌 的 标 准 ， 是目前公认的进 展期胃癌手术标准 ， 手术方式目 前 主 要 有 开 腹 手 术 和 腹 腔 镜 手 术两种 。 随着微创技术的不断进 步 与 普 及 ， 腹腔镜下胃癌根治 在 我 国 多 个 地 方 均 已 开 展， 现把进展期 术得到了广泛的 发 展 ， 胃癌腹腔镜根治术的一些情况综述如下 。 １ 进展期胃癌腹腔镜根治术的现状 进展期胃癌腹腔镜根治术在 ２０ 世纪 ９０ 年代末首先由 Ｇｏｈ １］ 等［ 进行 ， 至今已有 １０ 多年 ， 随着 手 术 经 验 的 积 累 和 腔 镜 器 械 完善 ， 目前 进 展 期 胃 癌 腹 腔 镜 根 治 术 已 得 到 众 多 医 师 的改进 、 的认可 ， 认为该手术是安全 、 可行 的 ， 该手术及其相关研究的报 道也日益增多
多， 我相信 ， 完全腹 腔 镜 随 着 腔 镜 技 术 经 验 的 积 累 、 设 备 改 进、 消化道吻合 技 术 的 完 善 ， 完全腹腔镜胃癌根治术的发展会更 好。 ２． ２ 手辅助腹腔镜胃癌根治术 手辅助腹腔镜胃癌根 治 术 是 先在上腹正中开 个 较 长 的 切 口 ， 安 放 蓝 蝶 手 助 器， 在用手的配 合下行腹腔镜 胃 癌 根 治 术 。 该 术 式 的 优 点 是 弥 补 了 腹 腔 镜 手 在一定程度上降低了腹腔镜 术术者在触觉感及方向感的不 足 ， 胃癌手术的难度 。 但该术式的缺 点 是 使 用 的 蓝 蝶 手 助 器 较 贵 ， 是介于开腹与腹腔镜手术之间 的 术 式 ， 其触觉感不如开放手术 清晰 ， 微创程度也不如腹腔镜手 术 ， 不 算 真 正 意 义 的 微 创 手 术。 目前在我国开展该手术的医生不多 ， 仅有个别文章报道
癌肿瘤浸润深 度 在 Ｔ２ 以 内 ； 淋巴瘤等其他恶 ②胃恶性间质瘤、 性肿瘤 ； ③ 胃恶性 肿 瘤 的 探 查 及 分 期 ； ④晚期胃恶性肿瘤的短 术中分期检查考虑 为 Ⅰ 、 路手术 ； ⑤ 胃癌术前 、 Ⅱ、 Ⅲａ 期。因此 术前的分期评估非常 重 要 ， 可 借 助 胃 镜、 超 声 内 窥 镜、 ＣＴ、 ＭＲＩ 等予术前分期 ， 必要时术中腔 镜 下 分 期 评 估 。 腹 腔 镜 操 作 困 难
［ ］ ｃｈｅｒ 等 １ ６ 报道显示腹腔镜手术患者进食时间比开腹手 术 的 早 ， 出院更快 ， 开腹手术组与腹腔镜手术组 ５ 年总生存率分别为 无病生存率分别为 ５４． 两组术后 ５ ５５． ７％ 、 ５８． ９％ ， ８％ 、 ５７． ３％ ， １ ７］ 年生存率差异无统计学意义 。 日本 Ｋｏｊｉｍａ Ｋ 等 ［ 的研究同样 支持上述结果 ， 在 ２７２ 例 腹 腔 镜 进 展 期 胃 癌 手 术 中 ， ６８％ 的 胃