外科急腹症的处理

病人：看医生
• 内科 • 外科
医生：解决好两个关键问题
• 腹痛的原因是什么？ • 是否需要急诊手术？
急腹症的鉴别诊断程序
• • • • 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？ 是否是胸壁疾病引起的腹痛？ 是否内科急腹症？ 是否是妇科急腹症？
是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
• 大叶性肺炎或胸膜炎——发热，无消化道症 状 • 急性心肌梗死或急性心肌炎——腹部体征与 病情不相符合 • 全身疾病——内分泌，代谢性疾病（尿毒症， 糖尿病危象） • 神经系统——癔病性腹痛 ，癫痫
体征——全身情况
• 面容、精神状态、体位有助于判断病情； • 腹腔出血病人——面色苍白，贫血貌； • 腹膜炎病人——面色痛苦，体位屈曲，不敢 伸展； • 脱水病人——眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下 降； • 胆道梗阻病人——巩膜和全身黄染，皮肤有 抓痕。
体征——腹部望诊
• 注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色 泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。 • 肠梗阻——膨隆，腹壁浅静脉显现 • 消化性溃疡穿孔——腹部凹陷，呈舟状腹 • 幽门梗阻伴严重脱水——皮肤皱缩，弹性差 • 肝硬化——腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣 • 局部隆起伴肠型——肠扭转 • 腹股沟区或阴囊见囊性包块——嵌顿疝
血管原因引起的急腹症
• 腹主动脉瘤破裂
• 肠系膜血管血栓形成或栓塞 • 其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、 肠扭转。
急腹症发病率
• 在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到 急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占 1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急 症外科病人的1/2～1/3。 • 特点：发病急、进展快、变化多、病情重 • 一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见 的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆 囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺 炎，这几种病几乎占全部外科急腹症的80％。
病史——伴随症状
• 消化道症状——厌食 • 消化道症状——恶心、呕吐 • 消化道症状——排便：胃肠道炎症多有腹泻； 消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。
• 其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆 管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有 贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄 疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考 虑泌尿系疾病。
历史概况
• Hippocrates时代就已认识，希氏面容。 • “肠病痛”、“肠梗阻”、“肠扭转” • “肠病痛”被看作是“急腹症”的同义词。 • 病理学、麻醉术、抗菌素为急腹症的进展 开辟了道路。 • 外科学的发展为急腹症的救治提供了关键 作用。
希氏面容
面部表情痛苦，面色灰白， 两眼凹陷无神，额部冷汗， 颧骨高耸，鼻尖峭立。 临床意义：由于严重中毒、 脱水所致，是病情险恶的征 象，表示预后不良，多见于 急性腹膜炎患者。
急腹症的分类
• • • • • • 炎症性 脏器穿孔性或破裂性 脏器梗阻性或绞窄性 脏器扭转性 出血性 损伤性
急腹症的主要病因器官
• 空腔脏器的急腹症
• 实质性脏器的急腹症 • 血管原因引起的急腹症
空腔脏器的急腹症
• 穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、 胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。
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腹痛的机制
• 腹壁及壁层腹膜——躯体神经支配 • 空腔脏器的腔壁及实质脏器的被膜——内脏 神经支配 • 腹痛：腹壁痛、腹腔内脏痛
腹痛的种类
• • • • 内脏痛 腹壁痛 牵涉痛 转移痛
内脏痛
• 定位不明确。
• 特殊性：外界强烈刺激如刀割、针刺等感 觉迟钝，但对张力变化如过度牵拉、剧烈 收缩，特别是缺血疼痛感觉十分灵敏。 • 常伴有恶心、呕吐等消化道症状。
• 梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、 肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠 病的梗阻。 • 炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。 • 出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管 畸形引起的出血。
实质性脏器的急腹症
• 破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性 破裂出血。 • 炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。
案例
• 患者，男，72岁。上腹部疼痛1天，来我院 急诊。既往：1年前因胃溃疡穿孔，在我院 行胃穿孔修补术。既往：高血压，冠心病， 脑卒中后遗症。体检：神清，精神可，上 腹部可见手术疤痕，上腹剑突下有压痛， 无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞13*109。
案例
• 患者，男，46岁。腹痛一周，伴肛门停止 排气排便。4年前在我院因回盲部包块行右 半结肠切除术，病理结果是炎性包块。
七忌
• 不重视全面细致的常规检查：疝门区、女 性股疝
• 只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、 肺炎、阑尾炎 • 片面估价某些特殊症状： 未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性25 ％），淀粉酶不高排除胰腺炎
案例
• 患者，女，38岁。在家上厕所时突然昏倒， 被120急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍 白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆， 腹腔穿刺抽出不凝血。
病史——腹痛
• 诱因：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食 油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或 暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食 后；肠扭转常有剧烈运动史。
• 部位：腹痛起始和最严重的部位通常是病 变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔， 腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全 腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。
体征——腹部触诊
• 注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或 腹痛较轻的部位开始检查。 • 腹膜炎体征——压痛、反跳痛、肌紧张 • 压痛——最明显的部位通常就是病变部位。 • 反跳痛——提示病变累及壁层腹膜。 • 肌紧张——反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧 张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示 有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张 表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。
转移痛
• 是指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛 转变的现象 • 常见于急性阑尾炎。 • 急性阑尾炎的腹痛机制：腹中线，脐周疼 痛——真性内脏痛；右下腹疼痛——牵涉痛； 右下腹痛伴局限性肌紧张——躯体痛；先上 腹部、脐周疼痛后出现右下腹疼痛——转移 痛。
急腹症的诊断基础
• • • • • 详细的病史 细心的体检 相关的实验室资料 必要的影像学检查 合理的综合分析
有关气过水声
• 正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气 过水声的区别在于音的高调即肠梗阻时声 波的频率高，音调高，有形容为金属音。
体征——直肠指捡
• 注意：急腹症病人均应行直肠指捡。
• 需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性 包块。
• 区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块 可移动。 • 不要把女性宫颈误认为肿块。 • 直肠壁、子宫直肠陷凹有无触痛。 • 指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。
是否是妇科急腹症
• 卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后 12～14天 • 黄体破裂：已婚妇女，月经后18～20天 • 宫外孕 • 急性盆腔炎 • 卵巢囊肿扭转
急腹症的误诊
• 没有采集完整的病史 • 体检方面的问题 • 遗漏了必要的辅助检查
外科急腹症诊断过程中的注意事项
• 两种病史：过去史、现在史 • 三大常规：血常规、尿常规、大便常规 • 四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、 肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊） • 五大特检：①X线：腹部平片，胸片；②B 超：肝，胆，胰，脾，肾，妇科；③ECG： 心肌梗塞；④临床检验：血淀粉酶，脂肪 酶，尿淀粉酶；⑤诊断性腹腔穿刺 • 七忌
腹壁痛（躯体神经痛）
• 疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准 确。
• 壁层腹膜痛，产生反射性腹壁肌紧张或强 直，出现腹膜炎表现，腹膜刺激征（压痛、 反跳痛、肌紧张）。
牵涉痛
• 又叫放射痛或感应痛，指内脏痛达到一定 强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉 过敏，这种疼痛的发生有躯体神经的参与。 • 会聚——辐射机制。 • 急性胆囊炎、胆石症可有右肩右腰背部放 射痛；急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多 有右侧腰背部疼痛；肾或输尿管上段结石 可放射到同侧下腹或腹股沟；输尿管下段 结石可放射到会阴部。
病史——腹痛
• 发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎 症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。 • 性质： 持续性钝痛或隐痛——炎症或出血：胰腺炎、 肝破裂等。 阵发性绞痛——空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输 尿管结石等。间歇期无腹痛。 持续性腹痛伴阵发性加剧——炎症与梗阻并存。
病史——腹痛
• 程度：钝痛、隐痛——炎症初期，定位通常不 确切；绞痛——肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀 割样疼痛——空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛 ——胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的 刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛 和腹部体征也较弱。 • 加重或缓解因素：体位——弯腰屈曲位可缓解； 咳嗽、行走加重腹痛；饮食——进食加重胰腺 炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重 腹痛。
内科还是外科急腹症
内科急腹症 外科急腹症
病因 特点
体征 按压 发热 呕吐
功能性，神经反射性， 表浅性炎症 起病缓，程度轻，间断 性疼痛
无固定压痛点，无本身 之腹肌紧张 按摩时舒服（喜按） 先发热后腹痛 先呕吐后腹痛
器质性，破坏性， 不可逆性 起病急，程度重， 进行性加重
一定有比较固定 的压痛点 不敢按（拒按） 先腹痛后发热 先腹痛后呕吐
• 老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或 休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。 • 触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿 块、胆囊是否肿大及Murphy征。 • 获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴 别诊断十分重要。
咳嗽冲击痛
• 在作扣诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼 痛最重要的部位以客观获得腹痛最重处， 便于检查者将该处放到最后检查，且不作 反跳痛便能确定该疼痛的存在。
是否是胸壁疾病引起的腹痛
• 肋间神经痛 带状疱疹
• 自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破 裂 • 腹部皮神经牵拉综合症
是否内科急腹症
• 急性胃肠炎：金葡菌 2～3小时 沙门菌 8～12小时 • 急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年 • 腹型紫癜 • 急性非特异性盲肠炎 • 肠道蛔虫 • 原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化
体征——腹部叩诊
• • • • • • 注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。 叩痛明显区域常是病变所在处。 实质性器官或肿瘤叩诊为实音。 鼓音——该区域下为气体或肠袢。 移动性浊音——伴有腹腔积液或积血。 消化道穿孔——肝浊音界可消失
体征——腹部听诊
• 注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。 • 肠鸣音活跃——肠蠕动增加。 • 机械性肠梗阻——肠鸣音增加，高亢肠鸣音， 伴气过水声。 • 麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症—— 肠鸣音减弱或消失。 • 幽门梗阻或胃扩张——振水声。
七忌
• 诊断程序上片面依据X线，B超，CT等现代 诊断技术，忽略了病史，体检等基本方法。
• 只注意其他严重病情而忽略可能并发的腹 部病变：严重烧伤 应激性溃疡。 • 询问病情过于简单，不够完整，不懂得完 整的病史是正确诊断的一半。 • 对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特 殊性。
实验室检查
• 血常规 • 尿常规
• 血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助 于胰腺炎的诊断。 • 腹腔穿刺液涂片 • 人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定有助于判 断异位妊娠。
影像学检查
• B超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔 积液或积血的诊断有重要价值。 • X片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。 • 选择性动脉造影：对不能明确出血部位的 病变可明确部位，并栓塞出血血管。 • CT或MRI • 内镜 • 诊断性腹腔穿刺
外科急腹症的 医学处理
重庆医科大学附一院 肝胆外科 黄 平
腹 痛
定义
• Acute abdomen
• 是一组起病急、变化多、进展快、病情重， 需要紧急处理的腹部病症。
• 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期 诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。
• 急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和 方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断， 处理失当，常危及生命。
反跳痛的意义
• 传统概念认为反跳痛是腹膜炎的特征，因 为没有查出压痛时，很容易查出反跳痛。
• 仔细的检查可以发现即使是在轻度的腹膜 炎，亦有压痛和肌紧张，仅表现的程度较 轻，需仔细检查，有轻微的压痛及肌紧张 已足够诊断腹膜炎。 • 检查反跳痛没有必要，徒加疼痛。
体征——腹部触诊
• 腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张 程度可能较轻。