动脉血乳酸水平与乳酸清除率对ICU患者的评估价值
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
参考文献 ［１］ 何新全 ，郑奕萍 ．危重病患者血乳酸检查的临床评价
［Ｊ］ ．四川医学 ，２００３ ，２４（８） ：８４５‐８４６ ． ［２］ Ｋｎａｎｓ ＷＡ ，Ｄｒａｐｅｒ ＥＡ ，Ｗａｇｎｅｒ ＤＰ ，ｅｔ ａｌ ．ＡＰＡＣＨＥ
Ⅱ ：ａ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ ｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ［Ｊ］ ．Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ ，１９８５ ，１３（６） ：８１８‐８２９ ． ［３］ 江学成 ．危重疾病严重程度评分临床应用和意义 ［Ｊ］ ． 中国危重病急救医学 ，２００４ ，１２（４） ：１９５‐１９７ ． ［４ ］ Ｋｅｅｇａｎ Ｍ Ｔ ，Ｇａｊｉｃ Ｏ ， Ａｆｅｓｓａ Ｂ ． Ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｌｌｎｅｓｓ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｓｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ｕｎｉｔ ［Ｊ］ ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ，２０１１ ，３９（１） ：１６３‐１６９ ． ［５］ Ｎｕｔｂｅａｍ Ｔ ，Ｏ’ Ｍ ｅａｒａ Ｍ ，Ｈｅｎｎｉｎｇ Ｊ ．Ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｓ
贵州医药 ２０１３ 年 １０ 月第 ３７ 卷第 １０ 期
· ８８９ · · 临床经验 ·
动脉血乳酸水平与乳酸清除率对 ＩＣ Ｕ 患者的 评估价值
付江泉 王迪芬 △
（贵阳医学院附属医院重症医学科 ，贵州 贵阳 ５５０００４ ）
中图分类号 ：Ｒ４５９ ．７ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０００‐７４４Ｘ （２０１３）１０‐０８８９‐０３ ｄｏｉ ：１０ ．３９６９ ／ｊ ．ＩＳＳＮ ．１０００‐７４４Ｘ ．２０１３ ．１０ ．００５
ＩＣＵ 重症患者往往病情严重 ，这些患者在病情 发展 变 化 过 程 中 ，随 着 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （Ｍ ＯＤＳ ）的发生以及组织低灌注 、低氧血症的出现 ， 经常会导致高乳酸血症及乳酸中毒的发生 ，其发病 率及病死率均很高 。 由于危重症患者血乳酸水平显 著升高 ，因此 ，测定体内的乳酸水平可准确提示危重 病的控制状况 ，并对其疾病的预后作出有效评估［１］ 。 通过对我院综合 ＩＣＵ ２０１３ 年 １ ～ ６ 月期间收治的 １３２ 例危重患者进行血乳酸监测及乳酸消除率的分 析 ，探讨动态监测血乳酸水平与危重病患者预后的 相关性 ，为临床治疗危重病人提供更好的依据 。
ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｕｓｅ ｉｎ ａ Ｍ ｉｌｉｔａｒｙ ＩＣＵ ｓｅｔｔｉｎｇ ［Ｊ］ ．Ｒ Ａ ｒｍｙ Ｍ ｅｄ Ｃｏｒｐｓ ，２００９ ，１５５（２） ：１２４‐１２９ ． ［６］ Ｊｏｎｅｓ ＡＥ ，Ｓｈａｐｉｒｏ ＮＩ ，Ｔ ｒｚｅｃｉａｋ Ｓ ，ｅｔ ａｌ ．Ｌａｃｔａｔｅ ｃｌｅａｒ‐ ａｎｃｅ ＶＳ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｏｘｙｇｅｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ ａｓ ｇｏａｌｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｓｅｐｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｙ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ［Ｊ］ ．ＪＡ‐ Ｍ Ａ ，２０１０ ，３０３（８） ：７３９‐７４６ ． ［７］ Ｎｇｕｙｅｎ ＨＢ ，Ｌｏｏｍｂａ Ｍ ， Ｙａｎｇ ＪＪ ，ｅｔ ａｌ ．Ｅａｒｌｙ ｌａｃｔａｔｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ， ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ，ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ，ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｍｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ［Ｊ］ ．Ｊ ｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｉｎ ｆｌａｍｍａ‐ ｔｉｏｎ ，２０１０ ，２８（７） ：６ ． ［８］ Ｔ ｒｚｅｃｉａｋ Ｓ ，Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ ＲＰ ，Ｃｈａｎｓｋｙ Ｍ Ｅ ，ｅｔ ａｌ ．Ｓｅｒｕｍ ｌａｃｔａｔｅ ａｓ ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎ‐ ｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］ ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ，２００７ ，３３（６） ：９７０‐９７７ ． ［９］ 吴立峰 ，李子龙 ，方强 ．早期乳酸清除率对严重脓毒症 、 脓毒性休克病人的预后评估作用 ［Ｊ ］ ．现代实用医学 ， ２００７ ，１９（５２） ：３４５‐３４７ ． ［１０］ Ｎｇｕｙｅｎ ＨＢ ，Ｒｉｖｅｒｓ ＥＰ ，Ｋｎｏｂｌｉｃｈ ＢＰ ，ｅｔ ａｌ ．Ｅａｒｌｙ ｌａｅ‐ ｌａｔｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ［Ｊ ］ ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ， ２００４ ，３２（８） ：１６３７‐１６４２ ．
２ 结 果 ２ ．１ 不同 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分组患者动脉血乳酸水 平及乳酸清除率比较 本研究中 １３２ 例患者 Ａ‐ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分均 ＞ １０ 分 ，为 危 重 患 者 。 其 中 分 值 ＜ ２０ 分的有 ４３ 例 ，Biblioteka Baidu１ ～ ３０ 分的有 ５９ 例 ，＞ ３０ 的有 ３０ 例 ，不同 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分患者的动脉血 乳酸水平及乳酸清除率差异均有统计学意义 ，见 表１。
５ ．７ ± ２ ．４ 倡
注 ：与死亡组相比 ，倡 Ｐ ＜ ０ ．０５
３ 讨 论 ＩＣＵ 重症患者往往病情严重 ，复杂多变 ，病死
率较高 ；评估其病情及预后至关重要 。 但即使针对 同一患者 ，不同的医生 、护士的判断结果也有很大出 入 。 因此在上世纪 ５０ 年代 ，欧美国家即开始研究危 重症严重程度的评价方法 ，用于评估重症患者病情 严重程度及预后 。 目前用于危重病病情评价与预后 的评估的方法包括 ：急性生理学及慢性健康状况评 分（Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分） 、Ｍ ＯＤＳ 评分 、特定器官功能 障碍评分 、创伤评分系统等 。
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ２ ．９ ± １ ．５ ５ ．６ ± ２ ．７ 倡 ９ ．４ ± ２ ．９ 倡 倡 ＃
２４ ｈ 乳酸
清除率（％ ） １７ ．３ ± ２ ．８ １１ ．６ ± ２ ．５ 倡
４ ．８ ± ３ ．４ 倡 倡 ＃
注 ：与 Ａ 组相比 ，倡 Ｐ ＜ ０ ．０５ ；与 Ｂ 组相比 ，倡 倡 Ｐ ＜ ０ ．０５ ；与 Ａ 组 相比 ，＃ Ｐ ＜ ０ ．０１
２ ．２ 动脉血乳酸及 ２４ ｈ 乳酸清除率与ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分相关性 动脉血乳酸及 ２４ ｈ 乳酸清除率与 Ａ‐ ＰＡＣＨＥ Ⅱ评分相关（ｒ 分别为 ０ ．７１３ 和 ０ ．０ ．７４６ ，均 Ｐ ＜ ０ ．０１） ，结果表明动脉血乳 ，酸及乳酸清除率水平和 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分呈显著性相关 。 ２ ．３ 存活组及死亡组间血乳酸 、乳酸清除率的差异 死亡组动脉血乳酸水平明显高于存活组 ，２４ ｈ 乳 酸清除率低于存活组 ，见表 ２ 。
１ 材料与方法 １ ．１ 临床资料 选择我院综合 ＩＣＵ ２０１３ 年 １ ～ ６ 月间入住我科病历资料完整 、预后明确的危重病患 者 ，排除标准 ：恶性肿瘤 、药物中毒 、肝脏疾病 、肾功 能衰竭 、糖尿病及先天性代谢疾病所致血乳酸水平 增高 。 共计 １３２ 例 ，其中男 ７５ 例 ，女 ５７ 例 ；年龄 １１ ～ ８２ 岁 ，平均年龄（５６ ．８ ± ５ ．４）岁 ；病种包括外科术 后苏醒延迟 ３２ 例 ，重型脑外伤 ２２ 例 ，脑出血 １５ 例 ， 创伤失血性休克 １９ 例 ，感染性休克 １８ 例 ，重症肺炎 １１ 例 ，重症胰腺炎 ５ 例 ，其他危重病 １０ 例 。 全组病 例存活 １０７ 例 ，死亡 ２５ 例 。 按 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分分 值分为三组 ，分值 ＜ ２０ 分的为 Ａ 组 ，２１ ～ ３０ 分为 Ｂ 组 ，＞ ３０ 分为 Ｃ 组 ；患者年龄 、性别差异无统计学意 义（ Ｐ ＞ ０ ．０５） ；按预后分为存活组及死亡组 ，两组间
但是 ，由于患者机体的基础状态不同 ，且受到的 应激也不相同 ，因而单纯监测某一时刻的血乳酸水 平不能较为准确地反映疾病的严重性 、机体的基础 状态及对早期治疗的反应性 。 为了更加准确 、及时 地评估机体组织的灌注状况 、氧代谢情况及患者对 治疗的反应 ，动态监测血乳酸水平的变化 ，临床上选 择早期乳酸清除率 作为评估预后的敏 感 指 标［９］ 。 Ｎ ｇｕｙｅｎ 等［１０］ 研究显示 ，在治疗早期动脉血乳酸水 平下降表明全身组织细胞缺氧的改善 ，且与病死率 呈负相关 ，早期乳酸消除率以 １０％ 为界限评估住院 期间死亡率有很好的特异性和敏感性 。 本实验中死 亡组与存活组之间的乳酸清除率亦存在巨大差异 ， 与以往研究结果相符 。
医院死 亡 可 能 性 小 ；分 值 为 １０ ～ ２０ 分 ，病 死 率 ５０％ ；分值 ＞ ２０ 分 ，病死率约 ８０％ ～ １００％ ［３］ 。 本研 究也提示 Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分与患者的预后关系明 显 ，其分值越高预后越差 。 该评分的缺点是在低分 段时 ，对患者的病死率的预测往往较实际的病死率 高 ，且 观 察 指 标 繁 杂 ，不 适 合 动 态 的 观 察 和 评 估 。 ［４ ，５ ］
注 ：基金项目 ：国家临床重点专科建设项目 （２０１１‐１７０ ） ；贵州省高 层次人才科研项目 （Ｔ ＺＪＦ‐２０１１‐２５ ） △ 通信作者 ：Ｅｍａｉｌ‐ｄｆ ｗ ａｎｇ６＠ ｙ ａｈｏｏ ．ｃｏｍ ．ｃｎ
年龄 、性别差异无统计学意义（ Ｐ ＞ ０ ．０５） 。 １ ．２ 方法 患者入院后经股动脉或桡动脉采集足 够量的动脉血 ，采用 ＩＬ 公司的 ＧＥＭ Ｐｒｅｍｉｅｒ ３０００ 仪器测定患者血气的同时测定血乳酸水平 ，２４ ｈ 后 再次测定动脉血乳酸并计算 ２４ ｈ 乳酸清除率［初始 血乳酸 ～ ２４ ｈ 血乳酸／初始血乳酸 × １００ ％ ］ 。 对所 有患者入院后即进行 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分 ，评分时取 其相应评分指标中的最高值 。 根据 Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评 分情况 分 为 三 组 即 分 值 ＜ ２０ 分 的 为 Ａ 组 ，２１ ～ ３０ 分 为 Ｂ 组 ，＞ ３０ 分为 Ｃ 组 ；观察各分值段患者的 动脉血乳酸水平 ，分析各组之间的关系 ；根据病人转 归情况分为死亡组和存活组 ，比较死亡患者与存活 患者的动脉血乳酸水平 。 １ ．３ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ １３ ．０ 软件包进行统 计学分析 ，计量资料采用 （ｘ珚 ± ｓ）表示 ，采用 ｔ 检验 、 单因素方差分析 ，Ｐ ＜ ０ ．０５ 表明差异有统计学意义 。 动脉血乳酸水平与患者 Ａ ＰＡＣＨＥ 评分相关性检验 采用 Ｐｅａｒｓｏｎ 相关分析 ，Ｐ ＜ ０ ．０５ 为差异有统计学 意义 。
目前 ，有关脓毒症与血乳酸及乳酸消除率的研 究很多 ，但本研究没有只局限于感染性休克患者 ，而 是把某一时间段 ＩＣＵ 所有重症患者全部纳入研究 ，
贵州医药 ２０１３ 年 １０ 月第 ３７ 卷第 １０ 期
· ８９１ ·
分析血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清除率与 Ａ ＰＡＣＨＥ 评 分的相关性 。 研究仍提示血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清 除率与 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分密切相关 。 而在存活组与 死亡组之间血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清除率亦有差异 ， ２４ ｈ 血乳酸清除率越高 ，死亡风险越小 。 因而 ，在 ＩＣＵ 重症患者中 ，血乳酸水平是反映机体缺氧严重 程度的早期 、敏感 、定量指标 ，是评价疾病严重程度 及预后的简单 、有效指标 ，２４ ｈ 血乳酸清除率更能 反映重症患者的预后 ，预测病死率 。
表 ２ 存活组及死亡组间血乳酸 、乳酸清除率的差异 （珚ｘ ± ｓ）
入院时乳酸
组 别
ｎ
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ）
存活殂 １０７ ６ ．５ ± １ ．８
死亡组 ２５ １１ ．３ ± ３ ．１ 倡
２４ ｈ 乳酸
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ５ ．２ ± １ ．７ １０ ．４ ± ２ ．９ 倡
２４ ｈ 乳酸
清除率（％ ） １６ ．２ ± １ ．４
· ８９０ ·
Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍ ｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ，２０１３ ，Ｖｏｌ ．３７ ，Ｎｏ ．１０
表 １ Ａ 、Ｂ 、Ｃ 三组间动脉血乳酸及乳酸清除率
组别 ｎ
Ａ ４３ Ｂ ５９ Ｃ ３０
水平比较 （ｘ珚 ± ｓ）
入院时乳酸
２４ ｈ 乳酸
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ３ ．７ ± １ ．９ ７ ．６ ± ２ ．８ 倡 １０ ．５ ± ２ ．６ 倡 倡 ＃
急性生理学及慢性健康状况评分 （Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分）是 Ｋｎａｕｓ 于 １９８５ 年提出［２］ ，因为其简便可 靠 ，设计较为合理 ，预测结果比较准确 ，目前使用最 为普遍 。 危重病严重程度评分方法很多 ，其中以 Ａ‐ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分最为普遍也较权威 ，它既可用于群 体 ＩＣＵ 患者预后 ，对个体病死率的预测也有一定价 值 ，其分值与病情严重程度密切相关 ，分值越高 ，病 情越重 ，死亡风险越大 。 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分 ＜ １０ 分 ，
血乳酸是机体无氧代谢的产物 ，主要在骨骼肌 、 红细胞和小肠黏膜中产生 ，在肝脏及肾脏中消除 ，正 常 人 血 乳 酸 浓 度 一 般 为 １ ．０ ～ ２ ．０ ｍｍｏｌ／Ｌ ， ≥ ２ ．０ ｍｍｏｌ／Ｌ 诊断为高乳酸血症 。 乳酸水平增高常 见于乳酸生成过多 ，如组织氧供不足和 （或）灌注不 足 ，应激致高儿茶酚胺血症 ，组织中毒性缺氧等 ，或由 于乳酸清除不足［６］ 。 呼吸衰竭时 ，由于肺通气和 （或） 换气功能严重障碍 ，机体不能进行有效的气体交换 ， 导致缺氧伴（或不伴）ＣＯ２ 潴留 ，因此血乳酸水平明显 升高 ，更严重的威胁来自代谢性酸中毒 ，进而导致体 内代谢的严重紊乱［７］ 。 而重症患者发生组织 、细胞的 灌注不足及氧代谢障碍时 ，会产生高乳酸血症 ，其乳 酸值与细胞水平能量代谢和各脏器功能状态相关 ［８］ ， 因此乳酸可作为组织 、细胞的灌注以及氧供代谢情况 的监测指标 ，也可作为判断患者预后的指标 。 这与本 实验结果相符 ，本实验中乳酸值越高 ，患者死亡率越 高 。 因此 ，乳酸作为一个对重症患者病情严重程度及 预后的评估指标 ，应该予以重视 。
［Ｊ］ ．四川医学 ，２００３ ，２４（８） ：８４５‐８４６ ． ［２］ Ｋｎａｎｓ ＷＡ ，Ｄｒａｐｅｒ ＥＡ ，Ｗａｇｎｅｒ ＤＰ ，ｅｔ ａｌ ．ＡＰＡＣＨＥ
Ⅱ ：ａ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ ｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ［Ｊ］ ．Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ ，１９８５ ，１３（６） ：８１８‐８２９ ． ［３］ 江学成 ．危重疾病严重程度评分临床应用和意义 ［Ｊ］ ． 中国危重病急救医学 ，２００４ ，１２（４） ：１９５‐１９７ ． ［４ ］ Ｋｅｅｇａｎ Ｍ Ｔ ，Ｇａｊｉｃ Ｏ ， Ａｆｅｓｓａ Ｂ ． Ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｌｌｎｅｓｓ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｓｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ｕｎｉｔ ［Ｊ］ ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ，２０１１ ，３９（１） ：１６３‐１６９ ． ［５］ Ｎｕｔｂｅａｍ Ｔ ，Ｏ’ Ｍ ｅａｒａ Ｍ ，Ｈｅｎｎｉｎｇ Ｊ ．Ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍｓ
贵州医药 ２０１３ 年 １０ 月第 ３７ 卷第 １０ 期
· ８８９ · · 临床经验 ·
动脉血乳酸水平与乳酸清除率对 ＩＣ Ｕ 患者的 评估价值
付江泉 王迪芬 △
（贵阳医学院附属医院重症医学科 ，贵州 贵阳 ５５０００４ ）
中图分类号 ：Ｒ４５９ ．７ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０００‐７４４Ｘ （２０１３）１０‐０８８９‐０３ ｄｏｉ ：１０ ．３９６９ ／ｊ ．ＩＳＳＮ ．１０００‐７４４Ｘ ．２０１３ ．１０ ．００５
ＩＣＵ 重症患者往往病情严重 ，这些患者在病情 发展 变 化 过 程 中 ，随 着 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （Ｍ ＯＤＳ ）的发生以及组织低灌注 、低氧血症的出现 ， 经常会导致高乳酸血症及乳酸中毒的发生 ，其发病 率及病死率均很高 。 由于危重症患者血乳酸水平显 著升高 ，因此 ，测定体内的乳酸水平可准确提示危重 病的控制状况 ，并对其疾病的预后作出有效评估［１］ 。 通过对我院综合 ＩＣＵ ２０１３ 年 １ ～ ６ 月期间收治的 １３２ 例危重患者进行血乳酸监测及乳酸消除率的分 析 ，探讨动态监测血乳酸水平与危重病患者预后的 相关性 ，为临床治疗危重病人提供更好的依据 。
ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｕｓｅ ｉｎ ａ Ｍ ｉｌｉｔａｒｙ ＩＣＵ ｓｅｔｔｉｎｇ ［Ｊ］ ．Ｒ Ａ ｒｍｙ Ｍ ｅｄ Ｃｏｒｐｓ ，２００９ ，１５５（２） ：１２４‐１２９ ． ［６］ Ｊｏｎｅｓ ＡＥ ，Ｓｈａｐｉｒｏ ＮＩ ，Ｔ ｒｚｅｃｉａｋ Ｓ ，ｅｔ ａｌ ．Ｌａｃｔａｔｅ ｃｌｅａｒ‐ ａｎｃｅ ＶＳ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｏｘｙｇｅｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ ａｓ ｇｏａｌｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｓｅｐｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｙ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ［Ｊ］ ．ＪＡ‐ Ｍ Ａ ，２０１０ ，３０３（８） ：７３９‐７４６ ． ［７］ Ｎｇｕｙｅｎ ＨＢ ，Ｌｏｏｍｂａ Ｍ ， Ｙａｎｇ ＪＪ ，ｅｔ ａｌ ．Ｅａｒｌｙ ｌａｃｔａｔｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ， ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ，ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ，ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｍｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ［Ｊ］ ．Ｊ ｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｉｎ ｆｌａｍｍａ‐ ｔｉｏｎ ，２０１０ ，２８（７） ：６ ． ［８］ Ｔ ｒｚｅｃｉａｋ Ｓ ，Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ ＲＰ ，Ｃｈａｎｓｋｙ Ｍ Ｅ ，ｅｔ ａｌ ．Ｓｅｒｕｍ ｌａｃｔａｔｅ ａｓ ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎ‐ ｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］ ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ，２００７ ，３３（６） ：９７０‐９７７ ． ［９］ 吴立峰 ，李子龙 ，方强 ．早期乳酸清除率对严重脓毒症 、 脓毒性休克病人的预后评估作用 ［Ｊ ］ ．现代实用医学 ， ２００７ ，１９（５２） ：３４５‐３４７ ． ［１０］ Ｎｇｕｙｅｎ ＨＢ ，Ｒｉｖｅｒｓ ＥＰ ，Ｋｎｏｂｌｉｃｈ ＢＰ ，ｅｔ ａｌ ．Ｅａｒｌｙ ｌａｅ‐ ｌａｔｅ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ［Ｊ ］ ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍ ｅｄ ， ２００４ ，３２（８） ：１６３７‐１６４２ ．
２ 结 果 ２ ．１ 不同 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分组患者动脉血乳酸水 平及乳酸清除率比较 本研究中 １３２ 例患者 Ａ‐ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分均 ＞ １０ 分 ，为 危 重 患 者 。 其 中 分 值 ＜ ２０ 分的有 ４３ 例 ，Biblioteka Baidu１ ～ ３０ 分的有 ５９ 例 ，＞ ３０ 的有 ３０ 例 ，不同 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分患者的动脉血 乳酸水平及乳酸清除率差异均有统计学意义 ，见 表１。
５ ．７ ± ２ ．４ 倡
注 ：与死亡组相比 ，倡 Ｐ ＜ ０ ．０５
３ 讨 论 ＩＣＵ 重症患者往往病情严重 ，复杂多变 ，病死
率较高 ；评估其病情及预后至关重要 。 但即使针对 同一患者 ，不同的医生 、护士的判断结果也有很大出 入 。 因此在上世纪 ５０ 年代 ，欧美国家即开始研究危 重症严重程度的评价方法 ，用于评估重症患者病情 严重程度及预后 。 目前用于危重病病情评价与预后 的评估的方法包括 ：急性生理学及慢性健康状况评 分（Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分） 、Ｍ ＯＤＳ 评分 、特定器官功能 障碍评分 、创伤评分系统等 。
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ２ ．９ ± １ ．５ ５ ．６ ± ２ ．７ 倡 ９ ．４ ± ２ ．９ 倡 倡 ＃
２４ ｈ 乳酸
清除率（％ ） １７ ．３ ± ２ ．８ １１ ．６ ± ２ ．５ 倡
４ ．８ ± ３ ．４ 倡 倡 ＃
注 ：与 Ａ 组相比 ，倡 Ｐ ＜ ０ ．０５ ；与 Ｂ 组相比 ，倡 倡 Ｐ ＜ ０ ．０５ ；与 Ａ 组 相比 ，＃ Ｐ ＜ ０ ．０１
２ ．２ 动脉血乳酸及 ２４ ｈ 乳酸清除率与ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分相关性 动脉血乳酸及 ２４ ｈ 乳酸清除率与 Ａ‐ ＰＡＣＨＥ Ⅱ评分相关（ｒ 分别为 ０ ．７１３ 和 ０ ．０ ．７４６ ，均 Ｐ ＜ ０ ．０１） ，结果表明动脉血乳 ，酸及乳酸清除率水平和 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分呈显著性相关 。 ２ ．３ 存活组及死亡组间血乳酸 、乳酸清除率的差异 死亡组动脉血乳酸水平明显高于存活组 ，２４ ｈ 乳 酸清除率低于存活组 ，见表 ２ 。
１ 材料与方法 １ ．１ 临床资料 选择我院综合 ＩＣＵ ２０１３ 年 １ ～ ６ 月间入住我科病历资料完整 、预后明确的危重病患 者 ，排除标准 ：恶性肿瘤 、药物中毒 、肝脏疾病 、肾功 能衰竭 、糖尿病及先天性代谢疾病所致血乳酸水平 增高 。 共计 １３２ 例 ，其中男 ７５ 例 ，女 ５７ 例 ；年龄 １１ ～ ８２ 岁 ，平均年龄（５６ ．８ ± ５ ．４）岁 ；病种包括外科术 后苏醒延迟 ３２ 例 ，重型脑外伤 ２２ 例 ，脑出血 １５ 例 ， 创伤失血性休克 １９ 例 ，感染性休克 １８ 例 ，重症肺炎 １１ 例 ，重症胰腺炎 ５ 例 ，其他危重病 １０ 例 。 全组病 例存活 １０７ 例 ，死亡 ２５ 例 。 按 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分分 值分为三组 ，分值 ＜ ２０ 分的为 Ａ 组 ，２１ ～ ３０ 分为 Ｂ 组 ，＞ ３０ 分为 Ｃ 组 ；患者年龄 、性别差异无统计学意 义（ Ｐ ＞ ０ ．０５） ；按预后分为存活组及死亡组 ，两组间
但是 ，由于患者机体的基础状态不同 ，且受到的 应激也不相同 ，因而单纯监测某一时刻的血乳酸水 平不能较为准确地反映疾病的严重性 、机体的基础 状态及对早期治疗的反应性 。 为了更加准确 、及时 地评估机体组织的灌注状况 、氧代谢情况及患者对 治疗的反应 ，动态监测血乳酸水平的变化 ，临床上选 择早期乳酸清除率 作为评估预后的敏 感 指 标［９］ 。 Ｎ ｇｕｙｅｎ 等［１０］ 研究显示 ，在治疗早期动脉血乳酸水 平下降表明全身组织细胞缺氧的改善 ，且与病死率 呈负相关 ，早期乳酸消除率以 １０％ 为界限评估住院 期间死亡率有很好的特异性和敏感性 。 本实验中死 亡组与存活组之间的乳酸清除率亦存在巨大差异 ， 与以往研究结果相符 。
医院死 亡 可 能 性 小 ；分 值 为 １０ ～ ２０ 分 ，病 死 率 ５０％ ；分值 ＞ ２０ 分 ，病死率约 ８０％ ～ １００％ ［３］ 。 本研 究也提示 Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分与患者的预后关系明 显 ，其分值越高预后越差 。 该评分的缺点是在低分 段时 ，对患者的病死率的预测往往较实际的病死率 高 ，且 观 察 指 标 繁 杂 ，不 适 合 动 态 的 观 察 和 评 估 。 ［４ ，５ ］
注 ：基金项目 ：国家临床重点专科建设项目 （２０１１‐１７０ ） ；贵州省高 层次人才科研项目 （Ｔ ＺＪＦ‐２０１１‐２５ ） △ 通信作者 ：Ｅｍａｉｌ‐ｄｆ ｗ ａｎｇ６＠ ｙ ａｈｏｏ ．ｃｏｍ ．ｃｎ
年龄 、性别差异无统计学意义（ Ｐ ＞ ０ ．０５） 。 １ ．２ 方法 患者入院后经股动脉或桡动脉采集足 够量的动脉血 ，采用 ＩＬ 公司的 ＧＥＭ Ｐｒｅｍｉｅｒ ３０００ 仪器测定患者血气的同时测定血乳酸水平 ，２４ ｈ 后 再次测定动脉血乳酸并计算 ２４ ｈ 乳酸清除率［初始 血乳酸 ～ ２４ ｈ 血乳酸／初始血乳酸 × １００ ％ ］ 。 对所 有患者入院后即进行 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分 ，评分时取 其相应评分指标中的最高值 。 根据 Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评 分情况 分 为 三 组 即 分 值 ＜ ２０ 分 的 为 Ａ 组 ，２１ ～ ３０ 分 为 Ｂ 组 ，＞ ３０ 分为 Ｃ 组 ；观察各分值段患者的 动脉血乳酸水平 ，分析各组之间的关系 ；根据病人转 归情况分为死亡组和存活组 ，比较死亡患者与存活 患者的动脉血乳酸水平 。 １ ．３ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ １３ ．０ 软件包进行统 计学分析 ，计量资料采用 （ｘ珚 ± ｓ）表示 ，采用 ｔ 检验 、 单因素方差分析 ，Ｐ ＜ ０ ．０５ 表明差异有统计学意义 。 动脉血乳酸水平与患者 Ａ ＰＡＣＨＥ 评分相关性检验 采用 Ｐｅａｒｓｏｎ 相关分析 ，Ｐ ＜ ０ ．０５ 为差异有统计学 意义 。
目前 ，有关脓毒症与血乳酸及乳酸消除率的研 究很多 ，但本研究没有只局限于感染性休克患者 ，而 是把某一时间段 ＩＣＵ 所有重症患者全部纳入研究 ，
贵州医药 ２０１３ 年 １０ 月第 ３７ 卷第 １０ 期
· ８９１ ·
分析血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清除率与 Ａ ＰＡＣＨＥ 评 分的相关性 。 研究仍提示血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清 除率与 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分密切相关 。 而在存活组与 死亡组之间血乳酸及 ２４ ｈ 血乳酸清除率亦有差异 ， ２４ ｈ 血乳酸清除率越高 ，死亡风险越小 。 因而 ，在 ＩＣＵ 重症患者中 ，血乳酸水平是反映机体缺氧严重 程度的早期 、敏感 、定量指标 ，是评价疾病严重程度 及预后的简单 、有效指标 ，２４ ｈ 血乳酸清除率更能 反映重症患者的预后 ，预测病死率 。
表 ２ 存活组及死亡组间血乳酸 、乳酸清除率的差异 （珚ｘ ± ｓ）
入院时乳酸
组 别
ｎ
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ）
存活殂 １０７ ６ ．５ ± １ ．８
死亡组 ２５ １１ ．３ ± ３ ．１ 倡
２４ ｈ 乳酸
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ５ ．２ ± １ ．７ １０ ．４ ± ２ ．９ 倡
２４ ｈ 乳酸
清除率（％ ） １６ ．２ ± １ ．４
· ８９０ ·
Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍ ｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ，２０１３ ，Ｖｏｌ ．３７ ，Ｎｏ ．１０
表 １ Ａ 、Ｂ 、Ｃ 三组间动脉血乳酸及乳酸清除率
组别 ｎ
Ａ ４３ Ｂ ５９ Ｃ ３０
水平比较 （ｘ珚 ± ｓ）
入院时乳酸
２４ ｈ 乳酸
（ｍ ｍｏＩ ／Ｌ ） ３ ．７ ± １ ．９ ７ ．６ ± ２ ．８ 倡 １０ ．５ ± ２ ．６ 倡 倡 ＃
急性生理学及慢性健康状况评分 （Ａ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分）是 Ｋｎａｕｓ 于 １９８５ 年提出［２］ ，因为其简便可 靠 ，设计较为合理 ，预测结果比较准确 ，目前使用最 为普遍 。 危重病严重程度评分方法很多 ，其中以 Ａ‐ ＰＡＣ ＨＥ Ⅱ 评分最为普遍也较权威 ，它既可用于群 体 ＩＣＵ 患者预后 ，对个体病死率的预测也有一定价 值 ，其分值与病情严重程度密切相关 ，分值越高 ，病 情越重 ，死亡风险越大 。 Ａ ＰＡＣＨＥ Ⅱ 评分 ＜ １０ 分 ，
血乳酸是机体无氧代谢的产物 ，主要在骨骼肌 、 红细胞和小肠黏膜中产生 ，在肝脏及肾脏中消除 ，正 常 人 血 乳 酸 浓 度 一 般 为 １ ．０ ～ ２ ．０ ｍｍｏｌ／Ｌ ， ≥ ２ ．０ ｍｍｏｌ／Ｌ 诊断为高乳酸血症 。 乳酸水平增高常 见于乳酸生成过多 ，如组织氧供不足和 （或）灌注不 足 ，应激致高儿茶酚胺血症 ，组织中毒性缺氧等 ，或由 于乳酸清除不足［６］ 。 呼吸衰竭时 ，由于肺通气和 （或） 换气功能严重障碍 ，机体不能进行有效的气体交换 ， 导致缺氧伴（或不伴）ＣＯ２ 潴留 ，因此血乳酸水平明显 升高 ，更严重的威胁来自代谢性酸中毒 ，进而导致体 内代谢的严重紊乱［７］ 。 而重症患者发生组织 、细胞的 灌注不足及氧代谢障碍时 ，会产生高乳酸血症 ，其乳 酸值与细胞水平能量代谢和各脏器功能状态相关 ［８］ ， 因此乳酸可作为组织 、细胞的灌注以及氧供代谢情况 的监测指标 ，也可作为判断患者预后的指标 。 这与本 实验结果相符 ，本实验中乳酸值越高 ，患者死亡率越 高 。 因此 ，乳酸作为一个对重症患者病情严重程度及 预后的评估指标 ，应该予以重视 。