腹股沟疝治疗进展

万方数据
‘床和实验医学毒志２００９年２ ｌ
弟８舂
苇２囊
・１３５・
大肠埃希菌外排泵研究进展
韩燕任爱民（首都医科大学附属北京友谊医院感染科北京１０００５０）
【关键词】 大肠埃希茵外排泵抗生素
１
随着抗生素的广泛应用，临床上产生一些多重耐药菌株。多 重耐药菌株的产生使常规抗生素在临床细菌性感染治疗中失效。 细菌主动外排是耐药菌株产生多重耐药的主要机制之一。目前
［１］吴阶平，裘法祖：黄家驷外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出］Ｔｏｙ ＦＫ，￥ｒｎａｏｔ
［５］
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ｈｅｒｎｉａｓ ｂｙ
ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ
Ｒ，ｅｔ ｏｆ
ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｉｎｇｕｉｎａｌ
ｄｏ－
ｐｒｏｔｅｉｎ，ＳＭｌｔ）
ｅｘｔ
１＂１１－
家族］、多药及毒物外排家族（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ
ｓｉｏｎ
ａｎｄ ｔｏｘｉｃ ｃｏｍｐｏｕｎｄ
ｆａｍｉｌｙ，ＭＡＴＥ）和』哪耦联盒超家族（ＡＴＰ—ｂｉｎｄｉｎｇ
ｅａｒｌ，一
ｓｅｔｔｅ，ＡＢＣ）等。除ＡＢＣ家族以ＡＴＰ为能量外，其余均以质子泵 获取外排所需能量，２，４一二硝基酚（ＤＩ、ＩＰ）和二硫氰化物羰基一 氰一间一氯苯腙（ＣＣＣＰ）可以破坏跨膜质子梯度，使转运蛋白失 去能量供应。导致药物在细菌体内的蓄积浓度增加，恢复对药物 的敏感性【２Ｊ。大肠埃希菌是发现外排泵最多的一种细菌，在埃 希大肠杆菌上发现了３０多种外排泵，但一般认ＡｅｒＡＢ—ＴｏｌＣ是 最主要的外排泵¨］，它属于ＲＩｎＤ家族。用基因敲除技术人工去 除ａｃｒＡＢ或ｔｏｌＣ基因时，大肠埃希菌对上述药物的敏感性明显增 加Ｈ】．ＡｃｒＡＢ—ＴｏｌＣ是典型的细菌药物外排泵，最常见于大肠埃 希茵中，对亲脂性和两性的抗生素均具有强大的外排能力。 下面以此为例，介绍ＡｃｒＡＢ—ＴｏｌＣ药物外排泵的分子结构、 作用机制和调节机制。
ｒＡ位于周浆间隙中，两端连接着ＡｅｒＢ和ＴｏｌＣ；ＡｃｒＢ和ＴｏｌＣ分别
位于细胞内膜和外膜上。ＡｃｒＡ是一种属于膜融合蛋白家族 （ｍｅｍｂｒａｎｅ
ｆｕｓｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ
结节分化超家族（ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ—ｎｏｄｕｌａｔｉｏｎ—ｄｉｖｉｓｉｏｎ‘ｓｕｐｅｒｆａｍｉｌｙ， ＲｒＶＯ）、药物代谢物转运体家族（ｄｒｕｇ／ｍｅｔａｂｏｌｉｔｅ ＤＭＴ）［包括小多耐药蛋白（￥１ｎａｌｌ
ＡｅｒＡＢ—ＴｏｌＣ的结构 ＡｃｒＡＢ—ＴｏｌＣ系统主要由三个部分组成口】，即膜融合蛋白
（ＡｃｒＡ）、外排转运蛋白（ＡｃｒＢ）和外膜通道蛋白（ＴｏｌＣ），其中Ａｃ．
所知的外排泵共约２５０多种转运体家族，可归人数个超家族
中ｕ Ｊ：主要易化子超家族（ｍａｊｏｒ
ｆａｃｉｌｉｔａｔｏｒ ｓｕｐｅｒｆａｍｉｌｙ，ｌＶＩＦＳ）、耐药
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Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｖ０１．８，Ｎｏ．２
Ｆｅｂ．２００９
腹股沟疝治疗进展
黄玉海杨萍（萍乡市二医院普外科江西
【关键词】腹股沟疝疝修补术治疗 腹股沟疝是普外科常见多发病，指发生于腹股沟区的腹外 疝，占腹外疝的９０％以上…。疝囊可经过腹壁下动脉外侧的腹 股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再突出浅 环并可进入阴囊，形成腹股沟斜疝；也可经过腹壁下动肪内侧的 直疝三角区直接由后向前突出，不经过深环，也不进入阴囊形成 腹股沟直疝。手术是迄今为止治疗腹股沟疝最有效的方法，但其 术后复发率较高的问题至今尚未完全解决。百余年来，不少学者 不懈地致力于其基础和临床研究，认识不断更新，术式纷繁多样， 总体可分为传统腹股沟疝修补术式，无张力腹股沟疝修补术式， 腹腔镜腹股沟疝修补术式三种。本文现将这三种方法做一总结。
ｏｆ
ｃｌｏｓｕｒｅ
ｔｈｅ ｎｅｃｋ
ｔｈｅ∞ｃ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｙ，
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ｐｈｙ＂－ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｐｒｄｉｍｉｎａｌｙ
索后缝合，亦即精索被移至皮下层内。③Ｍｃｖａｙ法（１９４２年）是
在精索后将联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。④Ｓｈｏｕｌｄｉｃｅ法（１９５４ 年）是把疝修补手术重点放在腹横筋膜这一层面上。将腹横筋 膜自耻骨结节处向上切开至深环，然后将切开的两叶予以重叠缝 合，先将外下叶缝至内上叶深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束 上，以再造合适的深环，发挥其括约肌作用。然后按Ｂａｓｓｉｎｉ法将 联合肌腱缝于腹股沟韧带深面。以上这些加强腹股沟管后壁的 方法通常适用于疝块较大、腹壁损害较明显的斜疝、直疝及复发 性腹股沟疝”３。 传统腹股沟疝修补术式对腹股沟疝的治疗作出了巨大的贡 献，但存在着一定的不足，较高的复发率（术后５年的复发率为 １０％～１５％，复发性疝术后复发率高达２０％一３０％Ｌ２Ｊ），以及术 后病人剧烈的疼痛和较长时间的活动限制一直困扰众多学者。。 有人曾采用自体组织如股直股前鞘瓣及游离阔筋膜移植至腹股 沟管后壁，但最终因胶原代谢有缺陷而不够坚强…。如何减少 或避免复发及微创是众多学者一直探索的课题，也为疝外科的发 展指明了方向。
式合理，操作简单，复发率低，是目前最常用的腹腔镜腹股沟疝修
补方法。
ｒｅｓｕｌｔｅｓ［．Ｉ］．Ｊ ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｅ Ｓｕｇ．１９９０，
腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，仍在不断完善之中。
它具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，是一种安全、有效、复发率 低的手术，随着手术技术的不断成熟以及材料的不断更新，它将 具有更美好的发展前景。 参考文献
１
萍乡
３３７０００）
２无张力腹股沟疝修补术式 随着对传统腹股沟疝修补术式不足的深入了解，对腹股沟疝 复杂的发病原因和发病机制的进一步认识，以及新型成形用假体 材料的问世，传统的修补成形术式受到挑战．学者们开始着眼于 利用新型材料进行无张力修补成形，以达到最大限度减少甚至杜 绝复发。术式有疝环充填式无张力疝修补术，术中内环口应用网 塞填堵并缝合于周围腹横筋膜，游离腹股沟管后壁范围要充分， 补片放置至少要超过缺损区３ ｃｍ，１９８９年Ｒｕｔｋｏｎ强调网片与周 围组织无张力缝合，除注意内环口周围的覆盖外，还应重视网片 下部分与腹股沟管后壁下部尤其是腹股沟韧带、耻骨结节部腱膜 的缝合固定，这样才得以完整和确切的修补口Ｊ。术后复发率明 显降低（小于１％【副），基于对“腹股沟疝是从耻骨肌孔横穿腹横 筋膜而形成”的新理念Ｈ Ｊ，人工网片进一步成熟，Ｋｕｇｅｌ网片及三 合一普瑞灵疝装置先后问世，于是Ｋｕｇｅｌ术及三合一无张力疝修 补术随之诞生。前者主要是须纵行切开腹横筋膜进入腹膜前间 隙。斜疝高位结扎离断疝囊颈，直疝在海氏三角游离回纳疝囊，钝 性分离腹膜前间隙．内至耻骨联合后方，外至内环口外上方，上至 腹内斜肌深面，下至耻骨梳韧带看见股动静脉，将Ｋｕｇｅｌ补片自 腹横筋膜切口送入腹膜前间隙并展平，要求补片与腹股沟韧带平 行，２／５位于腹股沟韧带下方，３／５位于其上方，关闭腹横筋膜”】。 后者则在腹横筋浅层再置一网片加固，两层网片间以圆柱状结构 连接同样具有网塞的充填作用。以上两术式主要是修补、加强防 止疝发生的重要解剖结构一腹横筋膜，故其术后复发率进一步降 低。 毋庸置疑，２０世纪９０年代兴起的无张力疝修补术是疝治疗 史上的一场革命，以其创伤小、恢复快、操作简单、符合解剖生理、 并发症少、复发率低（小于ｌ％［３ ３）而有取代传统疝修补术的趋 势。无张力疝修补术从真正意义上修补了腹壁缺损，分散了腹压 对缺损区的冲击。 ３腹腔镜腹股沟疝修补术式 随着１９８７年腹腔镜胆囊切除术的成功开展以及１９８９年ｕ． ｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ提出的“无张力修补”概念，为腹腔镜疝修补术提供了 理论基础。１９９０年Ｇｅｒ等旧。在腹腔镜下用钉合器对１５只患腹 股沟斜疝的狗进行了内环口关闭术，被看作是腹腔镜腹股沟疝修 补术的雏形。这种方法因未对腹股沟管后壁进行修补。仅适用于 ／Ｊ，ＪＬ腹股沟斜疝。１９９０年Ｓｃｈｕｌｔｚ等…报道了２０例腹股沟斜疝 的腹腔镜网片填塞术，以后又有术者将网片改为网栓减少移位。 由于植入物仅填塞了斜疝缺损而未加强后壁，因此复发率较高。 １９９１年Ｔｏｙ等哺１联合报道了腹腔镜腹腔内补片值入术（ＩＰＯＭ）． 由于未对腹股沟区进行解剖，因此仍存在补片移位、复发等问题。 但由于操作简单，目前许多医生都把ＩＰＯＭ作为切口疝修补的主 要方法。１９９２年Ｇａｚａｙｅｒｌｉ等归１报道了ＩＰＯＭ加内环口成形术， 该方法在ＩＰＯＭ的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂 耻束对合以缩小内环口。虽然术式合理，但操作难度高，应用很 少。１９９２年Ｄｉｏｎ等¨刚报道了经腹腹膜前补片植入术（ＴＡＰＰ），
ｍａｉｎｓ，ＴＭＤｓ），在周浆间隙的ＴＭＤｓｌ和ＴＭＤｓ２之间以及ＴｂｌＤｓ７ 和ＴＩＶｌＤｓ８之间有两个大的环状结构，大小约３００个氨基酸残基。 而３个ＡｅｒＢ原体可以聚合成水母形的同源三聚体，每个原体包 括厚约５０Ａ的跨膜区和７０ Ａ的外凸头片。头片顶端有一个漏斗
该方法是在腹腔内打开腹膜，进入腹膜前间隙进行解剖，将补片 与Ｃｏｏｐｅｒ韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，最后关
［４］Ｓｔｏｐｐａ Ｒ，Ｖａｎ Ｉｔｅｅ Ｒ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ
Ｃｈｉｒ
ａｎａｔｏｍｙ
ｏｆ ｔｈｅ
ｇｒｏｉｎ
ｒｅｇｉｏｎ［Ｊ］．Ａｅｔａ
Ｂｅｋ，１９９８，９８（３）：１２４—１２６．
闭腹膜。１９９２年ｌＶｌｃＫｅｍａｎ等㈨报道了全腹膜外补片植入术
（ＴＥＰ），补片固定的方法与ＴＡＰＰ完全相同，区别在于进路不同， ＴＥＰ是直接进入腹膜前间而无需进腹。纵观腹腔镜腹股沟疝修 补术的发展史，不外乎以上６种方法。其中只有ＴＡＰＰ和ＴＥＰ术
传统腹股沟疝修补术式
传统疝修补术式为疝外科学的发展奠定了扎实的基础，自
１８８４年Ｂａｓｓｉｎｉ创用疝修补术式以来至２０世纪中叶较长时期内 传统疝修补术式成了腹股沟疝手术治疗的重要内容。传统术式 虽有多种，但它们有共同的要点：一是疝囊高位结扎，二是加强或 修补腹股沟管管壁。因其加强腹股沟管管壁的方法很多，大体上 可归纳为加强前壁或后壁两大类。 Ｆｅｒｇｕｓｏｎ法是１８９９年以来常用加强前壁方法之一，它是将 联合肌腱在精索前方向腹股沟韧带拉拢并与之缝合，借以消灭腱 弓与腹股沟韧带之间的空隙。从而使腹股沟管有一新建的较强的 前壁，一般适用于后壁组织尚健全的成人或／Ｊ＇ＪＬ／Ｊ＇型斜疝，由于 该法在一定程度上也加强了直疝三角，故也适用于早期直疝。进 一步加强前壁可按１８９５年Ａｎｄｒｅｗ提出的方法重叠缝合手术中 切开的腹外斜肌腱膜即Ｆｅｒｇｕｓｏｎ—Ａｎｄｒｅｗ…。 修补术加强腹股沟管后壁的方法有４种：①Ｂａｓｓｉｎｉ法（１８８４ 年）是游离并提起精索在其后方缝合联合肌腱和腹股沟韧带置 精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。②Ｈａｌｓｔｅｄ法（１８８９年） 与Ｂａｓｓｉｎｉ法相仿，不同的是同时把切开的腹外斜肌腱膜也在精
ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｒａｎｓｐｏｒｔｏｒｓ，
ｆａｍｉｌｙ，ＭＦｔ＇）的周浆蛋白。已经证明Ａｃ－
ｒＡ是一个高度不对称，长约２００ Ａ的分子，含３９７个氨基酸，分子 量４２ ｋＤ。成熟的ＡｃｒＡ分子带有一个二酰甘油基团和能连接到 半胱氨酸残基的软脂酸侧链，这一结构曾被认为能将ＡｅｒＡ铆定 到内膜上，然而脱脂的ＡｃｒＡ分子依然能够行使功能，并能用于 研究旧１。目前虽然还没获得高解析的ＡｃｒＡ分子结构模型，但对 其二级结构的研究提示，它至少有２个高度相近的高卷曲螺 旋…。目前已经获得ＡｃｒＢ和ＴｏｌＣ分子的晶体结构。ＡｅｒＢ属于 ＲＮＤ家族蛋白，它含１ ０４９个氨基酸。分子量为１１４ ｋＤ，作为外排 泵的启动部分，与其他家族的同类蛋白相比，ＡｃｒＢ分子相对较 大。同时。ＡｃｒＢ有１２个（Ｉｔ一螺旋跨膜域（ｔｒａｉｌｓ—ｌ＇ｌｒｌｅｍｂｒａｎｔ’ｅ