炎症性肠病的鉴别诊断_朱明明

表1UC与CD的鉴别要点[2]

UC CD

临床特征

症状脓血便多见有腹泻，但脓血便少见

病变分布弥漫性、连续性分布，病变累及黏膜和黏膜下层局限性、节段性、跳跃性分布，为透壁性病变

直肠受累绝大多数受累少见

末端回肠受累罕见多见

肠腔狭窄少见、中心性多见、偏心性

瘘管、肛周病变、腹部包快罕见多见

内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡，黏膜呈鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正

常（非弥漫性）

病理特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异

常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集

·临床实践·

炎症性肠病的鉴别诊断

朱明明冉志华*

上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所（200001）

摘要近年来我国炎症性肠病的发病率和患病率均呈上升趋势，作为临床难点的鉴别诊断问题日益引起临床医师的高度重视。本文对炎症性肠病与感染性结肠炎和非感染性结肠炎的鉴别诊断进行阐述，强调应对慢性腹泻、腹痛患者进行及时准确的诊断和鉴别诊断，以最大程度地降低临床漏诊率和误诊率。

关键词炎症性肠病；结肠炎，溃疡性；Crohn病；诊断，鉴别

Differential Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease ZHU Mingming,RAN Zhihua.Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine Shanghai Institute of Digestive Disease,Shanghai(200001)

Correspondence to:RAN Zhihua,Email:z-ran@

Abstract A series of studies showed that the incidence and prevalence of inflammatory bowel disease(IBD)were increasing in recent years.The differential diagnosis of IBD as a difficult problem in clinic has been paid high attention by the physicians.In our article,the differential diagnosis between IBD and infectious colitis or non-infectious colitis is outlined.Making accurate diagnosis and differential diagnosis timely in patients with chronic diarrhea and abdominal pain should be emphasized,so as to maximally decrease the omission or misdiagnosis rate.

Key words Inflammatory Bowel Disease;Colitis,Ulcerative;Crohn Disease;Diagnosis,Differential

炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。随着近年我国经济快速发展，人们的饮食结构、生活环境和生活方式发生了巨大改变，IBD的发病率和患病率也在不断增加。但IBD的临床诊断和鉴别诊断相当困难，有文献报道，UC和CD的漏诊率分别高达32.1％和60.9％[1]。因此，IBD 的鉴别诊断问题日益引起临床医师的高度重视。

一、UC与CD的鉴别诊断

在西方国家，IBD的鉴别难点主要为UC和CD 之间的鉴别。UC和CD在临床表现、X线检查、内镜和组织学检查等方面均有明显不同（见表1）。

某些患者病变局限在结肠且既具有UC又具有CD的某些特征，临床上将这类患者诊断为未定型结肠炎。CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助，尤其是CT肠道造影（CT enteroclysis）或CT肠动描记法（CT enterography）和磁共振肠道造影（MR enteroclysis）或磁共振肠动描记法（MR enterography）检查，能很好地观察肠壁厚度以及各种小肠黏膜病变，可用于UC和CD的早期诊断[3,4]。血清学标记物核周型抗中性粒细胞抗体（pANCA）和酿酒酵母菌抗体（ASCA）检测也有助于两者的鉴

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2011.01.001 *本文通讯作者，Email:z-ran@

别。Reese等[5]对60项研究进行荟萃分析显示，联合检测ASCA（＋）/pANCA（－）诊断CD的敏感性和特异性分别为54.6%和92.8%，而pANCA（＋）/ASCA（－）诊断UC的敏感性和特异性分别为51.3%和94.3%。

二、IBD与感染性结肠炎的鉴别诊断

我国IBD的鉴别难点主要是与感染性结肠炎的鉴别。活动期UC和感染性结肠炎的临床表现，如腹痛、腹泻、黏液脓血便等有共同之处，故难以鉴别。在国内将UC误诊为感染性结肠炎者占21.6%[1]，这就需要结合病史、临床症状、内镜表现、病理及其他实验室检查结果综合判断才能将两者鉴别。

1.活动期UC与感染性结肠炎的鉴别

病史和临床特点：UC多在20~40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受累范围和炎症程度有关，可伴有不同程度的全身症状、关节、皮肤、眼、口、肝胆等肠外表现。急性感染性结肠炎常有流行病学史，如不洁饮食、疫区居住史、出国旅行或长期应用抗生素等。可发生在各年龄组，病程一般不超过4周。症状多在1~2周内消散，其病因主要为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、结核杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、空肠弯曲菌、巨细胞病毒、血吸虫、隐孢子原虫或溶组织内阿米巴感染等。经抗生素治疗后少有复发；但慢性感染者可迁延不愈，持续数月甚至数年，除慢性血吸虫和溶组织内阿米巴感染所致的肝脏肿大或肝脓肿外，感染性结肠炎肠外表现较为少见。

结肠镜检查：UC病变多从直肠开始，呈连续性分布。感染性结肠炎病变分布不均匀，溃疡大小不一，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状。特异性的表现有助于感染性结肠炎的诊断，如阿米巴结肠炎早期可见隆起性、灰黄色、帽针头大小的点状坏死或浅溃疡，晚期可见烧瓶状溃疡，血吸虫肠病患者可见血吸虫结节，伪膜性肠炎时肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜等。

组织病理学检查：黏膜活检进行组织病理学检查是鉴别诊断感染性结肠炎和UC的可靠手段。在感染性结肠炎急性期，黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主；在感染性结肠炎恢复期，常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎，固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏[6]，这就与UC很难鉴别，但组织活检示病原体阳性有助于感染性结肠炎的确诊，如发现阿米巴滋养体或包囊、血吸虫卵等。

粪便微生物检查：连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便或留取粪便进行微生物培养对于感染病原体的诊断非常重要，如粪便中发现阿米巴滋养体和包囊可确诊阿米巴感染；发现血吸虫卵或尾蚴可确诊血吸虫病肠炎；粪便培养志贺菌属阳性可确诊细菌性痢疾等。通过聚合酶链反应（PCR）等基因诊断技术来检测粪便培养物或活检组织中微生物的DNA，可对致病微生物作出快速检测[7,8]。但当UC 并发感染时也可在其粪便中检测到病原体，应抗感染治疗后观察疗效并随访予以鉴别。

血清学诊断：pANCA对UC的诊断有较高的特异性，而研究[9]显示单纯阿米巴结肠炎患者pANCA 阳性率仅为14.2%，其他感染性结肠炎患者pANCA 均为阴性。在阿米巴结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%~90%[10]。酶联免疫吸附测定（ELISA）目前仍为血吸虫病诊断的首选试验。

在鉴别诊断困难时，除连续多次进行粪便检测（每周3次以上）、粪培养行ELISA或PCR、多点活检（尤其是凹陷部位）外，还可使用抗生素进行试验性治疗，不但可鉴别UC与感染性结肠炎，还可改变重症感染患者的预后。

2.CD与肠结核的鉴别：CD与肠结核在临床表现和内镜检查等方面非常相似，且具有特异性诊断肠结核价值的干酪样坏死的检出率仅为22%[11]，而两者治疗和预后迥异，因此两者的鉴别诊断是消化科医师面临的最棘手的问题之一。鉴别要点见表2。

另外，从病变处取材培养结核杆菌结果阳性以及取材作动物接种有结核改变均对肠结核有确诊

CD肠结核

临床特征

腹泻较多见不多见

直肠出血可有极少见

发热少见多见

肛周病变多见无

病程病程长病程相对短

肠外结核史极少见多见

病变部位可发生在消化道任

何部位，常多个部

位同时受累

好发于回盲部，病

变常少于4个节段内镜表现

纵行溃疡多见极少见

口疮样溃疡较多见极少见

鹅卵石样改变多见极少见

瘢痕或假息肉形成较多见极少见

病理特征

干酪样肉芽肿极少见多见

淋巴细胞聚集多见少见

表2CD与肠结核的鉴别诊断要点[12]