恶性综合征

感悟
• 虽然恶性综合征的每一个症状不具有特异性，但临床上报 道的恶性综合征都有惊人的相似性、一致性。 • 临床上也极少见将其他疾病误诊为恶性综合征，相反的是 恶性综合征被误诊、漏诊的报道常见于报道。 • 所以，适当地放宽恶性综合征的诊断条件有利于临床治疗。 由于恶性综合征的治疗是停药观察、支持治疗、即使将其 他疾病误为恶性综合征也就是几天，很快会明辨；在精神 科中的另一方面必须注意，典型的恶性综合征易于诊断但 病死率高，不要等待疾病的典型表现才处理。非典型的恶 性综合征确诊有难度，实践证明有很多误诊、漏诊的原因 是“没想到”；在临床实践中不要过分追求高热和肌强直 的一致出现，目前许多新型非典型性抗精神病药有时未必 一定出现肌强直。
概念
恶性综合征--是指以高热、意识障碍、肌强 直、木僵、缄默伴有多种自主神经障碍 （如出汗、心动过速等）为主要临床特征 的一组综合症。为严重药源性副作用，主 要见于抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药 等治疗精神疾病过程中，其来势凶险，因 此也称为药源性恶性症候群、神经阻滞剂 所致的恶性综合征、药源性恶性综合征， 简称恶性综合征。
诊断
• 目前尚无统一的诊断标准，但临床中有人 提出了操作性的标准。
Levenson标准
• 3个主要症状标准（高热、肌肉强直、CPK增高）或 者高热、肌肉强直外加下述6个症状中的任何4项：心 率增加、血压异常、呼吸短促、意识改变、大汗、白 细胞增高。如果病史支持，确诊率很高。 • 缺点：过于严格，没有肌张力增高的情形照样仍可诊 断为恶性综合征，例如Clzanpine所致恶性综合征与 一般恶性综合征不同很少出现锥体外系副反应，很少 出现CPK增高；对于诊断非典型性恶性综合征不利； 很难与中暑性高热、5-HT综合征区别。
• 1976年Meltzer报道1例21岁精神分裂症患 者应用奋乃静25mg后出现高热、肌强直、 昏迷等后给予支持好转，呼吁临床医生注 意这类患者与致死性紧张症区别，后者常 与抗精神病药物无关。 • 1980年Caroff综合分析全世界60例恶性综 合征的报道认为：这些患者被严重漏诊， 他估计使用Delay诊断标准在使用抗精神病 药的患者中应有0.5%-1%的发生率。1986 年全世界报道300例。90年代以来我国的认 识和报道也增多。
恶性高热
• 恶性高热--是一种家族遗传性骨骼肌疾病，当与 诱发因素作用时发生骨骼肌异常， 且以高代谢为 主要特征的一种 急性综合征。 • 恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目 前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死 亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患 者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸 入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极 化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收 缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在 没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温 措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。
精神科常用标准
• 发病1周内使用了抗精神病药物； • 高热，体温大于38℃； • 肌肉强直； • 具有下述症状的3项或3项以上。 a）意识障碍； b）心动过速； c）血压不稳； d）呼吸急促或缺氧感； e）CPK增高或肌红蛋白尿； f）白细胞增高； g）代谢性酸中毒。 • 以上症状不是由全身性疾病或者精神科疾病所致。
• 谢谢！
致死性紧张症
• 致死性紧张症--又称急性紧张性兴奋、Bell 氏躁狂、精神衰竭综合征、急性恶性精神 病。1934年由 Stauder 命名，并首次报告 了27例。其主要表现为急性起病的严重精 神运动性兴奋、不同程度意识朦胧及强烈 的暴力和自伤行为。随后出现以极度肌紧 张和痉挛性姿势为特征的紧张状态，直至 因躯体衰竭而死亡。
治疗原则
• 对恶性综合征目前没有特效的方法，关键 点在于早发现、早诊断、及时停用抗精神 病药物是最基本的措施。 • 总体的原则是停用抗精神病药物；积极排 解；支持治疗、预防水电解质紊乱；对症 治疗，降温（一物理降温为主）、肌松剂、 多巴胺受体激动剂；预防并发症的发生。
鉴别诊断
• 致死性紧张症：最主要鉴别要点是致死性肌紧张没有抗精 神病用药史。 • 热射病：主要特点是在高温环境下出现高热、意识障碍， 但一般没有出汗、肌强直。 • 5-HT综合征：二者都可有意识障碍、高热、自主神经的障 碍，但5-HT综合征多有抗抑郁药或合并其他药引起，起病 急，多在合并用药或加药数小时内发生，以意识模糊、轻 度躁狂的精神改变为首发症状，共济失调、腱反射亢进、 肌震挛、心动过速表现比恶性综合征常见。 • 恶性高热：主要表现为高热、肌肉收缩、代谢性酸中毒、 自主神经不稳定，但它主要是由于麻醉药物或肌松剂引起， 可有明显的家族史。
DSM-4恶性综合征的研究用诊断标准
• • • • • • • • • • • • • • 使用抗精神病药物之后出现严重的肌肉强直和体温升高。 下述症状任何2项或2项以上。 a）大汗； b）吞咽困难； c）震颤； d）大小便失禁； e）意识障碍； f）缄默； g）心动过速； h）血压不稳； i）白细胞升高； j）肌肉损伤的实验室证据：例如CPK增高； k）上述情况不是使用其他物质、精神科疾病、躯体疾病所致； l）上述情况不能由某种精神疾病来很好的解释。
人群特点及危险因素
• • • • • • 男性多于女性， 老年与儿童用药者多发， 合并躯体疾病者多见， 合并用药者及不规范用药者多发， 用长效制剂、高效价者多见， 有过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、 脱水等因素者易见， • 夏季多见。 • 既往有过恶性综合征发生的患者。
临床表现
• 主要有高热、肌张力增高、缄默、意识障碍和多伴有植物 神经症状如心慌、出汗（大汗淋漓）、血压不稳。 • 高热及肌肉强直往往同时发生或紧随，约40%患者体温高 达40℃。 • 体温增高是恶性综合征的特征，药物影响体温调节中枢和 肌肉强直，二者使体温升高； • 另一个特征是在体温升高的同时大汗淋漓共存。 • 应该注意：目前随着不典型性抗精神病药的发展和应用， 部分恶性综合征患者并不一定出现肌张力增高。 • 辅助检查无特异性，主要表现为白细胞升高，血清肌酸磷 酸肌酶（CPK）升高，发生于95%的患者。AST、ALT升 高。脑电图50%异常，主要是非特异性慢波，脑脊液检查 95%正常。
恶性综合征
黄锡坤
• 罕见？ • 非也！ • • • • 特点： 来势往往凶险， 漏诊、误诊率高， 潜在性死亡率高。
历史与概念
• 来自法文syndromemalin，起初表示一种致死性 的疾病状态，常有多种病因所致，症状不具有特 异性。 • 最初，法国1956年使用氯丙嗪2500mg/d后高热、 急性虚脱--致死性高热症； • 1962年法国Delay首先提出抗精神病药恶性综合 征名称，简称恶性综合征--抗精神病药最严重的 副反应； • 1965年，Delay和Deniker报道2例氟哌啶醇发生 高热、脱水、出汗症状--抗精神病药所致恶性症 状群。 • 1968年才有英文名。
5-HT综合征
• 5-HT综合征--是使用二种或二种以上的5HT能药 物所导致的可能威胁生命的并发症，临床上多见 于三环类抗抑郁剂（TCA）和单胺氧化酶抑制剂 （MAIO）合用时。是指神经系统五羟色胺功能亢 进所引起的一组症状和体征,表现为认知功能/行为 改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联 征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、 大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心 动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵 挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。
病Hale Waihona Puke 率• 60年代以前：76%；70年代：22.7%；80年代： 14.9%；90年代：11.6%；平均：20.7%。 • 病死率降低的可能原因： • 对精神病认识水平的提高，用药更趋合理； • 典型的恶性综合征很少发生，不典型性也能较好 地被识别； • 能早期发现，及早治疗； • 对恶性综合征诊断标准的发展和理解； • 治疗方法的不断改进。
流行病学
发生率与漏诊
• 根据资料报道发病率：0.02-3.23%； • 80年代资料调查估计发生率：1%左右； • Pope等（1986）检查483例应用抗精神病 药治疗1年的患者，7例确诊患者恶性综合 征（1.4%）、其中4例漏诊（4/483）、漏 诊率（0.828%）。
• 近年来，认识水平提高，重视研究，典型 恶性综合征相对罕见、不典型恶性综合征 相对增多，漏诊的多为非典型性表现者。 • 肌肉紧张--药物副作用? • 意识障碍--病情加重或没有得到有效控制? • 植物神经紊乱--被忽视。