普外科围手术期营养支持治疗ppt课件
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急诊、胃排空延迟患者除外
推荐级别
.
19
围手术期营养支持分类
按时间顺序 ✓ 术前营养支持 ✓ 术后营养支持 按方式不同 ✓ 肠内营养 ✓ 肠外营养
.
20
营养支持总原则
肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改
善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用
.
12
手术病人为何要禁食？
麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽 反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引 起肺的刺激和炎症反应
麻醉时即使是25ml胃内容物（pH<2.5） 亦可置患者于食管反射的危险境地，而 食管反射可导致患者将胃内容物误吸入 肺
.
13
术前禁食时间过长的后果
患者自觉不舒服 术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增
围手术期营养支持的适应症
营养摄入不足
如短肠综合症
高代谢状态
如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各 种大手术术前准备等
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等
疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不 全
.
11
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖
.
3
围手术期营养代谢特点（1）
促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 血糖素分泌增多
胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加
后果
高血糖
.
4
围手术期营养代谢特点（2）
胰岛素抵抗
指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏 和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应
机制
儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等
.
5
胰岛素抵抗（1）
后果
发生时间
病理性高血糖
糖耐量下降
机体分解代谢增加
负氮平衡
瘦组织群减少
创口愈合不良
感染率升高
.
麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 2～5d内快速恢复 2～3周完全恢复 （无并发症时）
6
胰岛素抵抗（2）
影响因素
麻醉方式 麻醉用药 手术大小
麻醉前2h禁饮清流质
清流质包括
水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖 啡（不包括酒）
.
17
摄取食物
清流质 人乳
婴儿配方食品 非人乳 清淡食品
最少禁食期限
2h 4h 6h 6h 6h
. Glynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-3118.
ESPEN指南
麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物
术后PN支持有明显过多现象，不需 要支持者给予支持，而需要支持者却 支持不足
.
25
术前营养支持
.
26
术前营养支持适应症
重度营养不良
营养基本正常 或接近正常 的择期或限期 手术病人
短期营养 支持无益
.
术后获得一些蛋 白质节省作用
某些生化指标有 改善
但对术后并发症、 病死率和住院时间 均无影响
并可能增加费用 或并发症
肠内营养
.
21
EN缘何优于PN？
理论上
EN更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激
素分泌的刺激，是维持肠道结构和 功能完整性重要因素
.
22
EN优于PN的证据
ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机 对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并 发症、住院时间和费用均显著少于PN
Braunschweig 等的META分析得到类似 结果
全麻>连续硬膜外麻 芬太尼>氟烷 越大，越明显
手术时间长短
影响不大 患者体重 性别
体.重指数(BMI)
7
围手术期营养代谢特点（3）
周围蛋白分解增加
特别是肌肉蛋白
肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加
血浆中游离脂肪酸和甘油增加
.
8
现代营养支持的目的
不再是单纯的维持手术病人的氮 平衡，保持病人的瘦肉体
27
ESPEN指南中术前营养支持适应症
（推荐级别 A）
具有下列情形之一的严重营养风险者
6 个月内体重下降>10–15% 体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白＜30g/L (无肝或肾功能障碍证 据）
. Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):22248-44.
. Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42
Ward N.. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.
23
至少有100cm具有功能的空肠 至少150cm具有功能的回肠和部分结肠
.
24
我国围手术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ营养支持现状
术前需要营养支持的病人往往支持不 够
加 可导致机体脱水、营养缺乏 可引起患者易激症状和产生焦虑
禁食方式 术后恶心呕吐发生率
实验组
术前2h喝水
18％
.
对照组
常规禁食
35％
14
术前禁食时间多长合适？
1883年，外科医师Lister提出 术前2h可饮用清流质
1960s国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质
1974年，Roberts和Shirley提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice
教科书一直沿用 术前12h禁食，4h禁饮
.
15
澳大利亚新西兰麻醉医师协会 (ANZCA)禁食指南
麻醉前6h禁食固态饮食 麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的
未加糖的清流质
.
16
加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南
麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食 品
麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和 烤面包
普外科围手术期营养支持
.
1
概论
围手术期营养支持研究的开始
1936年，Studley首先发现了体重 丢失与手术后并发症明显相关
20世纪70年代初期国内全肠外营养开 始应用于临床
近年来，肠内营养的应用、有效性及安 全性越来越受到关注
.
2
外科病人的代谢变化
饥饿状态下
代谢率
分解代谢
创伤状态下
代谢率 分解代谢
更是为了维护脏器、组织和免疫 功能，促进器官组织的修复，加 速病人的康复
.
9
围手术期营养支持的意义
✓ 改善外科病人营养状况 ✓ 提供营养、减少胃肠液分泌 ✓ 促进肠黏膜的增生、代偿 ✓ 改善肠黏膜屏障功能 ✓ 参与免疫功能调理 ✓ 促进蛋白质合成和组织愈合 ✓ 降低术后并发症发生率及病死率
.
10
术前营养不良的原因
疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍
推荐级别
.
19
围手术期营养支持分类
按时间顺序 ✓ 术前营养支持 ✓ 术后营养支持 按方式不同 ✓ 肠内营养 ✓ 肠外营养
.
20
营养支持总原则
肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改
善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用
.
12
手术病人为何要禁食？
麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽 反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引 起肺的刺激和炎症反应
麻醉时即使是25ml胃内容物（pH<2.5） 亦可置患者于食管反射的危险境地，而 食管反射可导致患者将胃内容物误吸入 肺
.
13
术前禁食时间过长的后果
患者自觉不舒服 术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增
围手术期营养支持的适应症
营养摄入不足
如短肠综合症
高代谢状态
如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各 种大手术术前准备等
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等
疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不 全
.
11
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖
.
3
围手术期营养代谢特点（1）
促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 血糖素分泌增多
胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加
后果
高血糖
.
4
围手术期营养代谢特点（2）
胰岛素抵抗
指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏 和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应
机制
儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等
.
5
胰岛素抵抗（1）
后果
发生时间
病理性高血糖
糖耐量下降
机体分解代谢增加
负氮平衡
瘦组织群减少
创口愈合不良
感染率升高
.
麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 2～5d内快速恢复 2～3周完全恢复 （无并发症时）
6
胰岛素抵抗（2）
影响因素
麻醉方式 麻醉用药 手术大小
麻醉前2h禁饮清流质
清流质包括
水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖 啡（不包括酒）
.
17
摄取食物
清流质 人乳
婴儿配方食品 非人乳 清淡食品
最少禁食期限
2h 4h 6h 6h 6h
. Glynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-3118.
ESPEN指南
麻醉前2 h禁饮清流质 麻醉前6 h禁食固体食物
术后PN支持有明显过多现象，不需 要支持者给予支持，而需要支持者却 支持不足
.
25
术前营养支持
.
26
术前营养支持适应症
重度营养不良
营养基本正常 或接近正常 的择期或限期 手术病人
短期营养 支持无益
.
术后获得一些蛋 白质节省作用
某些生化指标有 改善
但对术后并发症、 病死率和住院时间 均无影响
并可能增加费用 或并发症
肠内营养
.
21
EN缘何优于PN？
理论上
EN更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激
素分泌的刺激，是维持肠道结构和 功能完整性重要因素
.
22
EN优于PN的证据
ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机 对照研究 24个研究认为EN对于减少感染性并 发症、住院时间和费用均显著少于PN
Braunschweig 等的META分析得到类似 结果
全麻>连续硬膜外麻 芬太尼>氟烷 越大，越明显
手术时间长短
影响不大 患者体重 性别
体.重指数(BMI)
7
围手术期营养代谢特点（3）
周围蛋白分解增加
特别是肌肉蛋白
肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加
血浆中游离脂肪酸和甘油增加
.
8
现代营养支持的目的
不再是单纯的维持手术病人的氮 平衡，保持病人的瘦肉体
27
ESPEN指南中术前营养支持适应症
（推荐级别 A）
具有下列情形之一的严重营养风险者
6 个月内体重下降>10–15% 体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2 主观全面评定法(SGA)为 C级 血清白蛋白＜30g/L (无肝或肾功能障碍证 据）
. Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):22248-44.
. Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42
Ward N.. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.
23
至少有100cm具有功能的空肠 至少150cm具有功能的回肠和部分结肠
.
24
我国围手术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ营养支持现状
术前需要营养支持的病人往往支持不 够
加 可导致机体脱水、营养缺乏 可引起患者易激症状和产生焦虑
禁食方式 术后恶心呕吐发生率
实验组
术前2h喝水
18％
.
对照组
常规禁食
35％
14
术前禁食时间多长合适？
1883年，外科医师Lister提出 术前2h可饮用清流质
1960s国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质
1974年，Roberts和Shirley提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice
教科书一直沿用 术前12h禁食，4h禁饮
.
15
澳大利亚新西兰麻醉医师协会 (ANZCA)禁食指南
麻醉前6h禁食固态饮食 麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的
未加糖的清流质
.
16
加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南
麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食 品
麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和 烤面包
普外科围手术期营养支持
.
1
概论
围手术期营养支持研究的开始
1936年，Studley首先发现了体重 丢失与手术后并发症明显相关
20世纪70年代初期国内全肠外营养开 始应用于临床
近年来，肠内营养的应用、有效性及安 全性越来越受到关注
.
2
外科病人的代谢变化
饥饿状态下
代谢率
分解代谢
创伤状态下
代谢率 分解代谢
更是为了维护脏器、组织和免疫 功能，促进器官组织的修复，加 速病人的康复
.
9
围手术期营养支持的意义
✓ 改善外科病人营养状况 ✓ 提供营养、减少胃肠液分泌 ✓ 促进肠黏膜的增生、代偿 ✓ 改善肠黏膜屏障功能 ✓ 参与免疫功能调理 ✓ 促进蛋白质合成和组织愈合 ✓ 降低术后并发症发生率及病死率
.
10
术前营养不良的原因
疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍