局部进展期胃癌的治疗进展
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第 32 卷第 12 期 2011 年 12 月
安徽医学 Anhui Medical Journal
2083
局部进展期胃癌的治疗进展
漆利军 张红雁
［关键词］ 局部进展期胃癌；新辅助治疗；同步放化疗；手术 doi：10.3969/j.issn.1000-0399.2011.12.060
局部进展期胃癌即肿瘤浸润突破黏膜下层不伴有远处转移 者，手术治疗仍然是治疗的最重要方式，但单纯手术术后生存率 低，同时只有不到 50%的患者能够接受手术，而且术后复发率仍很 高，新辅助治疗、术中治疗以及术后辅助治疗对于改善患者预后， 延长生命起到重要的作用。
1 新辅助治疗
1.1 新辅助化疗 目前国内外一些研究显示新辅助化疗（NAC） 可以提高手术切除率，改善预后[1]。术前对化疗有反应、能够降低分 期者，其术后 3 年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后术后达 到 R0 者其生存优势更为明显[2]。Li 等[3]回顾性分析总结一些研究 认为，NAC 不仅可以降低肿瘤分期，提高肿瘤 RO 切除率，而且分 析中位时间 54 个月其生存率也提高，亚组分析发现在总体生存率 上 pT3/4 比 pT1/2 增加更明显，但这是否表明早期胃癌不能从 NAC 中获益，同时目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实 NAC 的效果。 1.2 新辅助放疗 Fiorica 等[4]荟萃分析了 9 个试验，其中 4 个术 前放疗试验共 832 例病例，5 个术后放化疗试验共 869 例病例，对 照组单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组提高 3﹑5 年生存率，而术后给予放化疗组比单纯手术组其 5 年生存率明显 提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定效果。但作者认为，由 于证据还不够充分还不能判断术后放化疗组优于术前放疗组，同 时术前放疗也可以带来很多问题。①放疗使肿瘤组织以及周围组 织纤维化坏死，使得手术者在术中难以分清肿瘤与周围组织的界 限，增加手术难度。②放疗引起局部组织粘连，增加术后腹腔粘连、 肠梗阻等风险。③术前放疗的区域术后出现转移的患者再次接受 放疗其危险性以及并发症显著提高。④胃癌大部分为腺癌对放疗 不敏感，而且部分患者放疗中可出现转移。因此新辅助放疗的可行 性还有待进一步研究。 1.3 新辅助放化疗 2004 年 Ajani 等[5]对来自 3 个中心机构 33 例 病例接受 2 个周期的诱导化疗再接受同步放化疗者回顾性研究的 结果 85%（28 例） 进行了手术，R0 切除率达 70%，病理 CR 30%， PR 24%（8 例），术前超声内镜分期与术后病理分期比较显示肿瘤 分期显著下降，接受手术者中中位生存时间为 33.7 个月，而达到 病理 CR 或者 PR 者其生存时间也明显提高（为 63.9 个月），而未 达到者只有 12.6 个月。Reed 等[6]回顾性分析了 149 例术前接受放 化疗者，结果 104 例接受了 R0 手术，其中 65 例先接受诱导化疗 再行同步放化疗，40 例接受同步放化疗，3 年局部区域复发率为 13%（14 例），病理 CR 为 23%，这些研究结果初步显示胃癌患者术
前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。
2 手术ห้องสมุดไป่ตู้疗
2.1 术后淋巴结分期与预后 大部分研究认为术后病理分期以 及淋巴结转移状况为胃癌的独立预后因素 [7，8]，有学者对 AJCC/ UICC 淋巴结分期提出新的观点，认为淋巴结转移率（rN）比淋巴结 转移站数（pN）更能反映其术后预后情况。福建医科大学 Huang 等 [9] 回顾性研究 634 例胃癌患者 R0 切除术后淋巴结情况与生存率 的关系，以 rN0：0%、rN1：1%～20%、rN2：21%～50%和 rN3：＞50%分等 级在 pN 亚组中 rN 等级生存率有明显区别，而以 rN 分级生存率 也有明显区别，但同一级别 pN 不同生存率没有明显区别。韩国学 者 Lee 等 [10] 也回顾性分析比较淋巴结转移数目和淋巴结转移率 （MLR）对生存率的关系，发现淋巴结转移率能更准确地反应预后 生存率，并且提出分级为：MLR0：0；MLR1＞0～0.3；MLR2＞0.3～0.6 和 MLR3＞0.6.进一步说明了淋巴结转移率可作为 pN 分期与预后判断 的进一步补充。 2.2 手术切除范围的研究现状 胃癌手术治疗仍然是能手术切 除的主要治疗手段，越来越多的临床试验发现联合脏器切除（脾脏 或者胰体尾部切除） 是导致围手术期病死率和术后并发症发生率 的升高的独立影响因子，同时也是影响长期生存的独立影响因子。 切除脾脏或者胰腺的扩大根治术不能明显提高生存率，反而提高 术后并发症。韩国 Yu 等[11]对 207 例胃癌患者进行随机对照试验结 果进行分析，分别 104 例行胃切除+脾切除，103 例行胃切除术，结 果两组之间 5 年生存率无明显差别，同时脾切除组术后发病率，病 死率略高于胃切除组。因此更多的手术者不再把脾脏或者胰腺切 除作为手术的必要，除非肿瘤直接侵及脏器。但胃癌脾门淋巴结容 易出现转移，据日本报道有 20%～30%的非早期胃癌可出现脾门淋 巴结转移，目前日本研究机构[12]正进行一项多中心的随机对照研 究，对近端晚期胃癌手术联合脾脏切除的效果进行评价。 2.3 淋巴结切除范围的研究现状 淋巴结清扫范围一直是医学 界研究的焦点，国内外研究表明，过大范围的淋巴结清扫不能提高 生存率，反而提高各种并发症。日本临床肿瘤组织[13]对 523 例患者 做随机对照试验结果 D2﹑D3 术式 5 年生存时间无明显差异，而 D3 术后并发症却明显提高。2004 年 Wu 等[14]对 D1 和 D3 淋巴结 清扫术做一个随机对照试验，共入选 221 例病例，结果生存率无明 显差别，而 D3 手术者其术后吻合口瘘、输血量、住院时间均明显 高于 D1 者。对于淋巴结采用的术式东西方研究结果不一致，我 国、日本等东亚国家把 D2 术式作为胃癌标准根治手术，而西方多 数研究不认同 D2 的优点，Lustosa 等[15]荟萃分析比较了 D1﹑D2﹑D3
安徽医学 Anhui Medical Journal
2083
局部进展期胃癌的治疗进展
漆利军 张红雁
［关键词］ 局部进展期胃癌；新辅助治疗；同步放化疗；手术 doi：10.3969/j.issn.1000-0399.2011.12.060
局部进展期胃癌即肿瘤浸润突破黏膜下层不伴有远处转移 者，手术治疗仍然是治疗的最重要方式，但单纯手术术后生存率 低，同时只有不到 50%的患者能够接受手术，而且术后复发率仍很 高，新辅助治疗、术中治疗以及术后辅助治疗对于改善患者预后， 延长生命起到重要的作用。
1 新辅助治疗
1.1 新辅助化疗 目前国内外一些研究显示新辅助化疗（NAC） 可以提高手术切除率，改善预后[1]。术前对化疗有反应、能够降低分 期者，其术后 3 年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后术后达 到 R0 者其生存优势更为明显[2]。Li 等[3]回顾性分析总结一些研究 认为，NAC 不仅可以降低肿瘤分期，提高肿瘤 RO 切除率，而且分 析中位时间 54 个月其生存率也提高，亚组分析发现在总体生存率 上 pT3/4 比 pT1/2 增加更明显，但这是否表明早期胃癌不能从 NAC 中获益，同时目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实 NAC 的效果。 1.2 新辅助放疗 Fiorica 等[4]荟萃分析了 9 个试验，其中 4 个术 前放疗试验共 832 例病例，5 个术后放化疗试验共 869 例病例，对 照组单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组提高 3﹑5 年生存率，而术后给予放化疗组比单纯手术组其 5 年生存率明显 提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定效果。但作者认为，由 于证据还不够充分还不能判断术后放化疗组优于术前放疗组，同 时术前放疗也可以带来很多问题。①放疗使肿瘤组织以及周围组 织纤维化坏死，使得手术者在术中难以分清肿瘤与周围组织的界 限，增加手术难度。②放疗引起局部组织粘连，增加术后腹腔粘连、 肠梗阻等风险。③术前放疗的区域术后出现转移的患者再次接受 放疗其危险性以及并发症显著提高。④胃癌大部分为腺癌对放疗 不敏感，而且部分患者放疗中可出现转移。因此新辅助放疗的可行 性还有待进一步研究。 1.3 新辅助放化疗 2004 年 Ajani 等[5]对来自 3 个中心机构 33 例 病例接受 2 个周期的诱导化疗再接受同步放化疗者回顾性研究的 结果 85%（28 例） 进行了手术，R0 切除率达 70%，病理 CR 30%， PR 24%（8 例），术前超声内镜分期与术后病理分期比较显示肿瘤 分期显著下降，接受手术者中中位生存时间为 33.7 个月，而达到 病理 CR 或者 PR 者其生存时间也明显提高（为 63.9 个月），而未 达到者只有 12.6 个月。Reed 等[6]回顾性分析了 149 例术前接受放 化疗者，结果 104 例接受了 R0 手术，其中 65 例先接受诱导化疗 再行同步放化疗，40 例接受同步放化疗，3 年局部区域复发率为 13%（14 例），病理 CR 为 23%，这些研究结果初步显示胃癌患者术
前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。
2 手术ห้องสมุดไป่ตู้疗
2.1 术后淋巴结分期与预后 大部分研究认为术后病理分期以 及淋巴结转移状况为胃癌的独立预后因素 [7，8]，有学者对 AJCC/ UICC 淋巴结分期提出新的观点，认为淋巴结转移率（rN）比淋巴结 转移站数（pN）更能反映其术后预后情况。福建医科大学 Huang 等 [9] 回顾性研究 634 例胃癌患者 R0 切除术后淋巴结情况与生存率 的关系，以 rN0：0%、rN1：1%～20%、rN2：21%～50%和 rN3：＞50%分等 级在 pN 亚组中 rN 等级生存率有明显区别，而以 rN 分级生存率 也有明显区别，但同一级别 pN 不同生存率没有明显区别。韩国学 者 Lee 等 [10] 也回顾性分析比较淋巴结转移数目和淋巴结转移率 （MLR）对生存率的关系，发现淋巴结转移率能更准确地反应预后 生存率，并且提出分级为：MLR0：0；MLR1＞0～0.3；MLR2＞0.3～0.6 和 MLR3＞0.6.进一步说明了淋巴结转移率可作为 pN 分期与预后判断 的进一步补充。 2.2 手术切除范围的研究现状 胃癌手术治疗仍然是能手术切 除的主要治疗手段，越来越多的临床试验发现联合脏器切除（脾脏 或者胰体尾部切除） 是导致围手术期病死率和术后并发症发生率 的升高的独立影响因子，同时也是影响长期生存的独立影响因子。 切除脾脏或者胰腺的扩大根治术不能明显提高生存率，反而提高 术后并发症。韩国 Yu 等[11]对 207 例胃癌患者进行随机对照试验结 果进行分析，分别 104 例行胃切除+脾切除，103 例行胃切除术，结 果两组之间 5 年生存率无明显差别，同时脾切除组术后发病率，病 死率略高于胃切除组。因此更多的手术者不再把脾脏或者胰腺切 除作为手术的必要，除非肿瘤直接侵及脏器。但胃癌脾门淋巴结容 易出现转移，据日本报道有 20%～30%的非早期胃癌可出现脾门淋 巴结转移，目前日本研究机构[12]正进行一项多中心的随机对照研 究，对近端晚期胃癌手术联合脾脏切除的效果进行评价。 2.3 淋巴结切除范围的研究现状 淋巴结清扫范围一直是医学 界研究的焦点，国内外研究表明，过大范围的淋巴结清扫不能提高 生存率，反而提高各种并发症。日本临床肿瘤组织[13]对 523 例患者 做随机对照试验结果 D2﹑D3 术式 5 年生存时间无明显差异，而 D3 术后并发症却明显提高。2004 年 Wu 等[14]对 D1 和 D3 淋巴结 清扫术做一个随机对照试验，共入选 221 例病例，结果生存率无明 显差别，而 D3 手术者其术后吻合口瘘、输血量、住院时间均明显 高于 D1 者。对于淋巴结采用的术式东西方研究结果不一致，我 国、日本等东亚国家把 D2 术式作为胃癌标准根治手术，而西方多 数研究不认同 D2 的优点，Lustosa 等[15]荟萃分析比较了 D1﹑D2﹑D3