室速的诊断与鉴别诊断

QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速； ②若相同，则可能室上速伴差传。

QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速 ②QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波宽 大(>30ms), V6呈qR或QR: 室速 ③ aVR出现起始R波: 室速

房室分离
房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见

胸前导联QRS波同向性
① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断
VT ?
•---
Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速
室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激
Brugada四步诊断法

所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS＞100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传
任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；
Andras四步诊断法


QRS波宽度
①呈RBBB型者QRS波>140ms, Baidu NhomakorabeaLBBB型者QRS波>160ms, 高度提示室速。 ②起源点接近室间隔可低于上述标准

心电轴
①电轴–90º ~±180º (“无人区”): 室速 ②RBBB型时电轴在– 90º ~–60º ， LBBB型时电轴在+120º ~±180º : 室速 ③电轴正常, 室上速可能性大
室速的诊断与鉴别诊断
郑州大学第一附属医院 黄振文
一. 室速诊断要点
心电图基本特征
①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间≥0.12s) ②频率150~200次/min, 心室律可略不齐 ③突然发作、突然中止

节律(R-R间期)
①室速R-R略不齐, 但相差常<40ms ②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms ③如R-R绝对不规则, 可能为房颤伴旁 路前传、房颤伴差传或多形性室速


特发性室速
起源于右室流出道的特发性室速(1)
特 特 发 发 性 性 室 室 速 速
● 理 解 更 重 要
● 诊 断 是 基 础
起源于右室流出道的特发性室速(2)
●心律平
●维拉帕米 ●ATP ●β－阻滞剂
起源于左室流出道的特发性室速(3)
●心律平
●维拉帕米
●ATP
●β－阻滞剂
起源于左室间隔面的特发性室速(4)
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。
二. 室速的鉴别诊断
室 上 速
＊束支传导阻滞 ＊室内差异传导 ＊预激旁道前传 ＊高血钾 ＊药物影响
室
速
预激旁道前传
病例2

女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:
获得性长QT综合征
心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性 心脏用药：奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多 菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏用药： 红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌 啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多 拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美 索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒 马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂 粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等
●维拉帕米
○心律平

尖端扭转型室速
尖端扭转型室速(Torsade de Points)
获得性QT间期延长: 继发低血钾
尖端扭转型室速(Torsade de Points)
先天性: 特发性长QT综合征
多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期 延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或 LQTS者，则为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT
QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min
预激综合征合并房颤→室颤
房颤经旁路前传
转为心室扑动-颤动
QRS宽窄不等,R-R绝 对不齐,频率210/min
转为心室扑动-颤动
预激(A型)合并房颤
三. 特殊类型室速
特发性室速 尖端扭转型室速 Brugada综合征 双向性室速
病例1



发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速
病例1
处理: 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静脉加口服β受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾>4.5mmol/L
多形室速得到控制
病例1
男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90100次/分, BP 100/60mmHg。血钾>4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。

由洋地黄中毒引起 －－按洋地黄中毒处理

严重器质心脏病（扩心、冠心） －－低钾？补钾
谢谢 ！
病例2



本例患者符合Tdp特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长药物－克林霉素 经过补钾补镁, 静滴异丙肾缓解

Brugada综合征
Brugada 综合征
埋 藏 式 自 动 复 律 除 颤 器
(ICD)

双向性室速
双向性室速
Bidirectional Ventricular Tachycardia