脓毒血症感染性休克的

以下A～E级为该指南级别
一、感染的治疗:
1.抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培 养(D 级)。——入院后患者行阴道分泌物病原体 检查、高热时行血培养＋药敏；盆腔炎患者入院 时能否常规行阴道分泌物培养＋药敏以选择抗生 素。
2.为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采用诊 断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样(E 级)。 3.诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素 治疗(E 级)。
严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠 内营养方案(E 级)——该患者应注意肠
内营养的补充。
九、深静脉血栓(DVT)的预防:
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素 预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重 度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者, 推 荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩 装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合 应用抗凝药物和物理性预防措施(A 级)。—— 患者术后出现小腿部疼痛，虽警惕出现下肢静 脉血栓，但应提前防范，可穿弹力袜、针灸治 疗、教导患者家属帮助患者活动下肢。
4.早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生 物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物(细 菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组 织具有良好的组织穿透力(D 级)。
5.为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48～ 72 h 后, 根据微生物培养结果 和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素 治疗。抗生素疗程一般7～ 10 d (E 级)。—— 根据经验性盆腔炎用药：优普罗康、替硝唑针， 后改为康力哌、替硝唑针。
——感染性休克诊断成立
。
Hale Waihona Puke Baidu
脓毒症病理生理改变的中心 内容：
同时发生炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应， 三者之间相互作用的结果是脓毒血症发生 的中心内容。
由11 个国际组织的重症医疗和感染病 专家们共同研究制订了重症脓毒血症、 感染性休克的治疗指南。指南中的治 疗建议分为(A～E) 五个级别。其中A 级建议的证据最有力。
2.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素, 但适用于肾功能衰竭者(B 级)。没有明显出血和有创 操作时, 没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP) 以纠 正凝血异常(E 级)。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感 染和感染性休克(B 级)。
3.严重全身性感染患者血小板计数< 5×109ˆL ,不论 有无明显出血, 应输注血小板悬液; 当血小板计数为 (5～ 30) ×109ˆL , 且有相当大的出血危险性时, 应 考虑输血小板制剂。外科手术或有创操作通常要求血 小板计数> 50×109ˆL (E 级)——该患者一直血小板 计数为？？？，故无需输注。
2.每日氢化可的松剂量不高于300 mg (A级)。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质 激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者, 可继续应用维持量或给予冲击量(E级)。
七、血液制品的应用：
1.一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心 病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血红 蛋白< 70g/L 时, 应输注红细胞悬液,使 血红蛋白浓度达70～ 90g/L (B 级)。— —该患者血红蛋白无出现低于70g/L，故 无需输血治疗。
十、应激性溃疡的预防:
所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2 受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH 值方面, 质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制 剂(A 级)。严重感染和感染性休克导致组织器 官缺氧，胃肠道是最早受到缺血、缺氧损伤的 器官，易导致应激性溃疡的发生。——患者从 发生感染性休克至术后一直使用质子泵抑制剂 洛赛克，预防应激性溃疡的发生。
脓毒血症感染性休克的 治疗指南
定义
脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各
种严重感染刺激机体引起全身炎症反应的一种临 床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为: 1、体温>38 ℃或< 36 ℃; 2、心率> 90 次/ 分; 3、呼吸急促> 20 次/ 分或通气过度PCO2 < 4.27KPa ; 4 、外周血白细胞计数> 12 ×109 或< 4 ×109 ,或中性杆状核粒细胞> 0.10。
五、强心药物的应用：
充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应 使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时 存在低血压, 应联合使用升压药(E 级)。 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧 输送(A 级)。
六、糖皮质激素的应用：
1.对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血 压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激 素,氢化可的松200～300m g/d ,分3～4 次或 持续给药, 持续7d(C 级)。
若液体复苏后CVP达8～ 12cmH2O , 而 ScvO2或SvO2仍未达到0.70, 需输注浓缩红 细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/m in) 以达到上述复苏目标(B 级)。——对 于该脓毒血症、重症脓毒血症患者应通过 监测及保持以上指标水平可经量避免感染 性休克。
二、循环复苏：
1.早期复苏：一旦临床诊断严重感染, 应尽 快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP) 8～12 cm H2O；平均动脉压 ≥65 mm Hg；尿量≥0.5 m l/kg/h；不但包括 了传统治疗的内容而且要保持中心静脉血氧饱 和度大于70 %及红细胞压积大于30 %。(B 级)。——27/6患者发生感染性休克后予心电、 血氧饱和度、血压监测，是否因行CVP的监测、 复查血气分析，尤其手术后在ICU监测亦未行 CVP,我科对于重病术后患者是否能在手术室行 深静脉穿刺以利于术后严密观察患者，指导用 药。
27/6 1.患者T：40 ℃-42 ℃； 2.心率90-140次/分； 3.呼吸19-20次/分； 4.血象白细胞计数31.68 ×10 9g/L 中 性粒细胞92.7％。
——符合脓毒血症的诊断
感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能
障碍、组织灌注不良或低血压、少尿或急 性意识状态改变时在给予足量液体复苏后 低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官 功能障碍。即使应用血管活性药物或正性 肌力药物, 低血压被缓解,低灌注或器官功 能障碍仍持续存在。
三、液体治疗：
1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶 体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的 复苏效果优于其他液体(C 级)。
2.pH≥7.15 时不推荐应用碳酸氢盐治疗 (C 级)。研究发现随机给予碳酸氢盐治 疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血 症是不必要的。
3.对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快 速补液试验, 即在30 min内输入500～ 1000ml 晶体液及300～ 500ml胶体液,同时根据患者反应 性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量 负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(E 级)——该患者27/6感染性休克时予补充晶体液 2950ml，胶体只有100ml。一项随机对照试验中, 6997 名病人被随机分配给予4 %白蛋白或生理盐 水进行液体复苏,在其中1218 例严重脓毒血症病人 使用白蛋白的死亡率低于生理盐水组。
6.若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停 用抗生素(E 级)。
7.若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆 囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可 能控制感染源(E 级)。——27/6因发生感染性休 克，予稳定生命体征后29/6行手术治疗以控制感 染源。
8.若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致 严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他 的血管通路后, 应立即去除(推荐级别: E 级)。
八、严格的血糖控制( 强化的 胰岛素治疗)：
严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平 低于8.3mmol/L可通过持续静脉输注胰岛素和 葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～ 60 m in 测定一次血糖, 稳定后每4 h 测定一次 (D 级)。应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间， 可能产生低血糖反应，可留置中心静脉或动脉 导管采血。——应予患者监测血糖水平，并在 静脉补液葡萄糖内加入胰岛素控制血糖水平。
患者有 1.脓毒血症诊断成立； 2.27/6患者阴道穿刺术前复查b超：子宫右上方混合性包块 8.9*7.7*9.3cm，较前增大，边界毛糙，内呈蜂窝状，考虑盆腔 脓肿可能性大； 3.穿刺术后出现神志障碍——呼之不应、寒战、肢冷给予补液 5050ml后28/6仍出汗湿三身衣服，血压90/60mmHg； 4.BP99/45mmHg、血氧饱和度75％。
四、升压药的应用：
1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和 组织灌注, 有指征时应用升压药。存在威胁生 命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生 命和器官灌注（E 级）。
2.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低 血压的首选升压药(D 级)。小剂量多巴胺对严 重感染患者无肾脏保护作用(B 级)。