继发性高血压的诊断思路 ppt课件
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最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
20
原醛流行病学
低血钾的发生率
既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
21
原发性醛固酮增多症
临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
阵发性肌无力和麻痹 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、 尿钾高
22
筛查人群 高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
18
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
19
原醛流行病学
患病情况wk.baidu.com
既往认为轻到中度高血压中低于1% 目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
4
几种常见继发性高血压
肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤
5
肾实质性高血压病因
急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育
不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤
结缔组织疾病所致肾脏病 变
糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变
肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患 侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。 使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭 窄。
肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭 窄治疗的评估中具有重要作用。
14
肾血管性高血压的诊断思路
如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检 查, 多数可以获得确诊
2
继发性高血压的特征
3
病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
15
肾血管性高血压的诊断思路
分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定： 评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的 PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不 高于下腔静脉血的水平
6
肾实质性高血压的诊断思路
病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤 1. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
23
原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
12
肾血管性高血压的诊断思路
肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对 侧，直径差1.5cm以上
彩色多普勒超声肾血流显像：可测量 肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指 数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选 试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻 力指数增高说明长期高血压产生的狭 窄导致远端血管不可逆损害
13
肾血管性高血压的诊断思路
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
常见继发性高血压 的诊断思路
1
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以 及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐 上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比 例较大，若能及时发现并治愈或纠正原 发病，血压可能亦随之恢复正常。
16
肾血管性高血压的诊断思路
17
睡眠呼吸暂停综合征
该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测
7
肾血管性高血压
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支 狭窄引起血流动力学严重障碍
动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良
8
肾血管性高血压的临床特征
9
缺血性肾病
由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性 肾病
缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性
肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别极 其重要
10
缺血性肾病的临床诊断线索
11
肾血管性高血压的诊断思路
血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激 发试验：高肾素活性, 可作为提示诊断线 索，服用呋塞米40 mg并站立2小时后, 测 血浆肾素活性明显升高, 达10μg/ (L·h) 者 高度提示肾动脉狭窄
卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg 后，血浆肾素活性水平更趋升高, 如达 12μg/ (L·h) 或升高10 μg/ (L ·h) 或升高 150%以上,高度提示肾动脉狭窄
20
原醛流行病学
低血钾的发生率
既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
21
原发性醛固酮增多症
临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
阵发性肌无力和麻痹 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、 尿钾高
22
筛查人群 高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100） 2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压
18
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
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原醛流行病学
患病情况wk.baidu.com
既往认为轻到中度高血压中低于1% 目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
4
几种常见继发性高血压
肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤
5
肾实质性高血压病因
急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育
不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤
结缔组织疾病所致肾脏病 变
糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变
肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像：患 侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等表现。 使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在肾动脉狭 窄。
肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉狭 窄治疗的评估中具有重要作用。
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肾血管性高血压的诊断思路
如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学检 查, 多数可以获得确诊
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继发性高血压的特征
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病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
心血管病变：
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞
其他：
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。
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肾血管性高血压的诊断思路
分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定： 评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的 PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不 高于下腔静脉血的水平
6
肾实质性高血压的诊断思路
病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检
在目标水平 3. 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤 1. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
23
原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
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肾血管性高血压的诊断思路
肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对 侧，直径差1.5cm以上
彩色多普勒超声肾血流显像：可测量 肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指 数, 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选 试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻 力指数增高说明长期高血压产生的狭 窄导致远端血管不可逆损害
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肾血管性高血压的诊断思路
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
常见继发性高血压 的诊断思路
1
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以 及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐 上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比 例较大，若能及时发现并治愈或纠正原 发病，血压可能亦随之恢复正常。
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肾血管性高血压的诊断思路
17
睡眠呼吸暂停综合征
该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测
7
肾血管性高血压
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支 狭窄引起血流动力学严重障碍
动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良
8
肾血管性高血压的临床特征
9
缺血性肾病
由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性 肾病
缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性
肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别极 其重要
10
缺血性肾病的临床诊断线索
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肾血管性高血压的诊断思路
血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激 发试验：高肾素活性, 可作为提示诊断线 索，服用呋塞米40 mg并站立2小时后, 测 血浆肾素活性明显升高, 达10μg/ (L·h) 者 高度提示肾动脉狭窄
卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg 后，血浆肾素活性水平更趋升高, 如达 12μg/ (L·h) 或升高10 μg/ (L ·h) 或升高 150%以上,高度提示肾动脉狭窄