【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷

【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷

1. 孩子姓名

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2. 性别

男

女

3. 出生年月日

日期 ____________

4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁

3-5岁

6-8岁

9-11岁

还没去过

12岁

5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是

发现有龋齿

口腔常规检查和预防

牙齿排列不齐或咬合不正

牙齿外伤

其它

6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？

有口腔问题

牙外伤

定期检查

接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）

其它

7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？

龋齿或蛀牙（俗称虫牙）

牙龈炎

牙列不齐（错合畸形）

8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？

从未注意过

注意到了，但不重要吧

注意到了，小牙歪的有点明显

9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？

暂时不打算治疗

希望尽快治疗

无所谓，长长再说吧

目前已在青苗口腔治疗了

其它

10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.

希望等孩子换完牙后再治疗

只想治疗龋齿

路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假

担心孩子难以配合

担心费用太高

其它

11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的

自己或家里人留意到的

通过口腔医生检查发现的

幼儿园或学校牙科检查

孩子自己注意到的

其它. 朋友发现等

12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的

以前都说12岁以后再治

想等12岁以后再做钢丝纠正

听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说

现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做

不严重，不治疗也行吧

如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧

13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注

引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙

早期矫治5-12岁儿童小歪牙

欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙

携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙

其它建议.

14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.

治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期

这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害

牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美

夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美

其它.

15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的

朋友介绍

市场活动

微信或网站推广

上课的机构推荐的

路过

其它

16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方

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