中医外科学肛裂

六大病理特征：
裂口，栉膜带，结缔组织性外痔（哨兵 痔），肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎、 肛乳头炎。
形成机理
裂口周围的组织在炎症的刺激下引起水肿及 结缔组织增生，形成赘皮性外痔（哨兵痔、 前哨痔）；在裂口上端的齿线附近并发肛窦 炎、肛乳头炎、及肛乳头肥大；形成单口内 瘘；溃疡基底炎症刺激结缔组织增生，组织 增厚形成栉膜带，防碍括约肌松弛，致使裂 口表面不平整，缺乏弹性，形成较大的溃疡 不易愈合。又因栉膜带及神经末梢暴露在裂 口表面，受刺激后会引起括约肌痉挛，发生 剧痛，故肛裂手术必须切断栉膜带。
–阴虚津亏 －－养阴清热润肠－润肠汤。 –气滞血瘀 －－理气活血、润肠通便－六
磨汤加桃仁、红花等。
外治法
–坐浴：淡盐开水、1：5000高锰酸钾 溶液、五倍子汤、苦参汤。
–敷药：九华膏、生肌膏。
–烧灼：0.1%硝酸银。
–局部封闭：于长强穴用0.5～1％普鲁 卡因5～10m1作扇形注射，隔天1次，5 次为1个疗程;亦可于裂口基底部注入 长效止痛液(亚甲蓝0.2g，盐酸普鲁卡 因2g，加水至100m1，过滤消毒)3～ 5ml，每周1次。
现代医学：
病因病机
– 1. 解剖
– 2. 感染：肛窦感染、慢性炎症刺激使肛管 皮肤弹性减弱，脆性增加，易破裂损伤。
– 3. 外伤：粪便内的异物、妇女分娩用力、 粗暴肛检等。
– 4. 内括约肌痉挛：肛裂患者有不正常的内 括约肌反射性过度收缩现象。这是被大多
数国内外学者认为肛裂不容易愈合的重要 原因。
手术疗法
⑶肛裂侧切术：
– 适应证 适用于不伴有结缔组织外痔、皮下 瘘等的陈旧性肛裂。
– 操作方法 侧卧位或截石位，局部消毒麻醉， 在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口， 深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带， 在直视下用血管钳夹住内括约肌下缘后剪断 之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引 流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。
手术疗法
⑴扩肛法
– 适应证 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳 头肥大等合并症者。
– 操作方法 取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术 者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂， 先用右手食指插入肛内再插入左手食指，两手腕部 交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸 人两中指，持续扩张肛管3～4分钟，便肛管内外括 约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、 引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快 速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤。术后每天便后 用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
鉴别诊断
结核性溃疡：多为多发性裂口，不一定 在前后中线，疼痛不严重。
肛门皮肤皲裂：多为肛门湿疹、肛门瘙 痒等继发，裂口多发位置不定，较表浅， 疼痛轻，出血少。
梅毒性溃疡：有性病史，溃疡不痛，位 于肛门侧面，溃疡呈圆形或梭形，质硬， 有分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。
治疗：
辨证施治：
内治法
–血热肠躁 －－清热润肠通便－凉血地黄 汤合脾约麻仁丸。
会阴部
尾骨
周期性疼痛
排便时肛门刀割样疼痛或灼痛，排便后
神经受到刺激
数分钟到十余分钟，疼痛减轻或消失，
间歇期疼痛
随后产生剧烈疼痛。
内括约肌痉挛
临床表现
3、分类：
❖ 早期肛裂——发病时期较短，创面底 浅色鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有 弹性。
❖ 陈旧性肛裂——病程长，反复发作加 重，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口” 增厚，底部形成平整较硬的灰白组织 (栉膜带)。
手术疗法
⑵切开疗法：
– 适应证 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、 肛乳头肥大等。
– 操作方法 取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在 肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分 内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分 外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮 外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的 疤痕组织，成一顶小底大的"V"字形开放创口，用 红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后， 每天便后坐浴，换药至痊愈。
手术疗法
⑷纵切横缝法：
– 适应证 适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。 – 操作方法 在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，
局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上 0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括 约肌纤维，如有潜行性皮下接管、赘皮痔、肛乳头 肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离 切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用 细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口 下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口 变成横缝合，一般缝合3～4针，外盖红油膏纱布， 纱布压迫，胶布固定。
– 5. 肛门狭窄：由于先天畸形、外伤或手术
可造成。干硬的大便容易使肛管皮肤撕裂 损伤，细菌感染而致溃疡。
诊断：
临床表现
1、周期性疼痛：主要症状为排便时疼痛， 呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数 分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称 为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性 痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能 逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都 可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。
陈旧性肛裂可见赘皮外痔和肛乳头肥大 等并发症。
解剖因素：
肛门外括约肌从尾骨起始，分左右两部分呈‘Y’形包 围肛管，在肛管前又会合一处，与会阴部肌肉联结。 由于肌群在前后正中留有一定的空隙，相对来说，不 如两侧坚强，因此，在肛管的前后方形成一个相对薄 弱的区域。另外，提肛肌绝大部分附着于肛管的两侧 起支持作用，而前后正中较为薄弱，再加上肛管后方 多为纤维韧带组织，血供差，弹性弱，容易破裂，一 旦损伤，不容易修复，继而逐渐形成溃疡，成为肛裂。
第六节：肛裂
概述
定义：肛管皮肤全层纵行裂开，并形成 感染性溃疡者，称为肛裂。
特点：周期性疼痛、便血、便秘。
多发于肛管前后正中，常见于20－40岁 的青壮年。女性多于男性。
12点
肛缘
齿线
6点来自百度文库
病因病机
中医：热结肠燥或阴虚津乏→大便 秘结→粪便粗硬，排便努责→肛管
皮肤裂伤→湿热蕴阻染毒→肛裂
中医经典《外科大成》：“钩肛痔， 肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊 粪，粪后出血秽臭大痛者……”
临床表现
2、便血色鲜红：大便时出血，一般为滴 血，但量少或仅附着于粪便表面。
3、便秘：患者常有习惯性便秘，干燥粪 便常使肛皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐 惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便， 加重便秘，形成恶性循环。
2.查体：
肛门视诊皮肤裂口沿皮肤皱折呈放射状， 创面呈狭长形。多位于截石位6点和12点， 由于肛门括约肌的痉挛，指检时可引起 剧烈疼痛，故禁止指检。