消化道出血的急救处理

CT检查、胸片检查
发现是否穿孔
选择性动脉造影 放射性核素扫描
上消化道出血
一般急救治疗 补充血容量 药物止血
治疗
三腔二囊管压迫止血 止血措施 内镜直视下止血 手术治疗 介入治疗
上消化道出血
• 一般急救治疗
• • • • • • • 休息，吸氧 禁食水 镇静（一般情况下不要用止痛药） 止吐 血常规（急查） 严密观察生命体征（心电监护） 必要时留置胃管
对制酸剂的要求
• 快速升高pH＞6.0，并能持续维持
治疗
• 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0
• 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收 到较好的临床效果
降低再出血率 降低输血量 降低住院天数
降低死亡率
上消化道出血
• 理论基础
胃内pH对凝血机制的影响
治疗
止血过程为高度pH敏感性反应
最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率
上消化道出血
常规检查 胃镜
实验室检查
血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质
出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得 病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。
X线钡餐检查
对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。
上消化道出血
诊 治 思 路
是上消化道出血吗? 出了多少血?
诊治
出血停止了吗?
什么原因引起的出血?
上消化道出血
出 血 量 的 估 计
•粪便隐血试验阳性 •黑粪 •呕血 •出现全身症状 •周围循环衰竭
诊治
每日消化道出血＞5~10ml 50~100ml 250~500ml 400~500ml ＞1000ml
诊治
补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小；
既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量
出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者，再出血可能性大。
上消化道出血
诊 治 思 路
是上消化道出血吗? 出了多少血?
诊治
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
3. 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁 大便呈柏油样； 4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进较快 大便
可呈暗红甚至鲜红色。
上消化道出血
诊 治 思 路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
诊治
出血停止了吗?
什么原因引起的出血?
上消化道出血
诊断几个注意事项 有无合用某些药物致粪便变黑。
诊断要点
呕血与咯血的鉴别。
上消化道出血的处理
上消化道出血
概念
是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、 上段十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后Байду номын сангаас 空肠等病变引起的出血。
屈氏韧带位置
上消化道出血
根据出血的原因
分类
静脉曲张性出血 食管静脉曲张 非静脉曲张性出血 十二指肠溃疡、 胃溃疡(良性、恶性溃疡) 急性胃黏膜病变 胆道出血 胰腺出血
上消化道出血
原因
消化性溃疡35% 急性胃粘膜病变25% 食管、胃底静脉曲张破 裂20% 胆道出血5.5% 胰腺出血9.5% 慢性胃炎、胃癌2% 其他3%
发 病 概 率
少见的上消化道出血病因
胃体血管扩张
上消化道出血
全身性疾病
血液病 尿毒症
原因
白血病、ITP、血友病、DIC等。 急慢性肾功能衰竭末期。
• pH 4.0 以下
纤维蛋白血栓溶解
上消化道出血
抑制胃酸治疗上消化道出血 －持续维持胃内pH在6以上
• 部分恢复血小板聚集功能 • 使凝血反应得以进行
治疗
• 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 • 巩固内镜治疗疗效
上消化道出血
其他支持治疗 • 补充凝血因子
血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIII因子
有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应
作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。
肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。
上消化道出血
与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别
鉴别诊断
1、心肌梗死：病史，心梗三项，BNP，心电图等。
2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。

3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。
• 上消化道出血者均有黑便， 但不一定有呕血
幽门以上出血
黑便
呕血
幽门以下出血
黑便
黑便
出血量少而速度慢的幽门以上病变
出血量大、速度快的幽门以下病变
血液返流入胃 呕血
• 呕血与黑便的颜色、性质 与出血量和速度有关
1. 出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分
混合即呕出 呕血呈鲜红色或为血块。
2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血 红素 呕血呈咖啡色。
•
治疗
输红细胞
指征：血红蛋白低 于80g/l，收缩压低于90mmHg，
心律 >110次/分。
•
注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨） 抗感染（粒细胞缺乏期）
三腔二囊管压迫止血 介入治疗 手术治疗
上消化道出血
喷洒止血药
内镜治疗
内镜直视下止血
曲张静脉 结扎
硬化剂治疗
上消化道出血
诊 治 思 路
血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。
结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。
应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。
急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。
上消化道出血
临床表现
临床表现
原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等 呕血和（或）黑便（血便），胃管内抽出血性液体 失血性外周循环衰竭 发热：持续性低热，持续数日至一周 氮质血症 血常规异常表现 急诊内镜可发现出血源
治疗
补充血容量（尿量）
上消化道出血
药物止血
• •
治疗
口服止血药
云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素
下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 • 静脉止血药物
止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1、氨甲环酸、蛇毒凝血酶
• • •
制酸剂的使用
洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁
血管加压素的使用
垂体后叶素
生长抑素及其类似物
上消化道出血
• H+
块溶解
胃蛋白酶元
胃蛋白酶
血凝
不易止血或再出血
• H+
血小板聚集率下降（解聚）
不易止血或再出血
上消化道出血
• 酸性环境不利止血
• pH 7.0 • pH 6.8 以下 • pH 6.0 以下 • pH 5.4 以下 止血反应正常 止血反应异常
胃内 pH 对止血过程的影响
治疗
血小板解聚 CT延长4倍以上 血小板不能聚集及发生凝血
是上消化道出血吗? 出了多少血?
诊治
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
上消化道出血
•出血是否停止的判断
诊治
• 有无再呕血 • 大便的色、量及次数 • 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 • 尿素氮测定 • 胃管监测
上消化道出血
继续出血或再出血的表现:
反复呕血或黑粪，胃管监测。 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。 肠鸣音亢进。 Hb\RBC继续下降，Ret持续升高。