曹洪欣辨治失眠经验

曹洪欣辨治失眠经验
标签：名医经验；曹洪欣；失眠；不寐；中医治法
失眠是指睡眠时间或质量不足的一种病症，其临床表现以睡眠改变为主，包括入睡困难、睡眠时间短、甚则彻夜不寐，或睡眠不实、醒后难以再睡，或睡眠质量下降、睡时多梦，常伴次日头昏、精神不振、困倦等。

一般而言，暂时的失眠不会引起严重后果，但长期失眠可引起高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等慢性病，或导致精神神经障碍乃至抑郁症的发生；另外，失眠日久也常是某些慢性病的表现。

西医治疗失眠疗效可靠，但容易药物依赖，且长期使用可能对大脑过度抑制而导致过早衰老，同时也会加重肾脏的代谢负担，增加癌症发病率及死亡可能性。

因此，中医药治疗失眠的特色及优势逐渐被重视。

失眠属中医“不寐”、“不得眠”、“不得卧”等范畴。

《温病条辨·下焦》云：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。

”故失眠主要病机是由各种原因引起的脏腑功能失调、心神不宁、阳不入阴所致。

导师曹洪欣教授治疗失眠，疗效显著，不仅无药物依赖性、无明显不良反应，而且能逐渐停减镇静剂、抗抑郁制剂的使用。

现结合案例将曹师相关经验介绍如下，以飨同道。

1 补益心脾，养血安神
案例1：患者，女，47岁，2011年4月18日初诊。

睡眠不实1年余，每于晚饭后困倦欲睡，醒后难以入睡，多梦，纳少，腹胀，腰酸，倦怠乏力，动则心悸气短，活动后头晕，面黄白，形瘦，近半年月经愆期、35～40日一行、量多、色淡，舌淡，苔白，脉沉滑无力。

证属心脾两虚、心神失养、脾不统血。

治宜补益心脾、养血安神。

方用归脾汤加减：炒白术15 g，党参15 g，黄芪30 g，当归15 g，茯苓15 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，木香5 g，墨旱莲15 g，续断15 g，甘草10 g，生姜3片。

水煎服，每日1剂，分3次服。

2011年5月17日二诊：服上方28剂后，饭后困倦、睡眠不实等明显好转，月经按月来潮，唯经量多，舌淡，苔白，脉沉滑。

守方继服2月余，诸症消失，面色
转润，精力增加。

按：困倦易睡、醒后不易再睡、或睡眠不实、多梦易醒是心脾两虚失眠的特点。

本案患者因心气不足，故动则心悸、气短；脾气虚、运化失常，故纳少、腹胀；气血不足，则倦怠乏力、活动后头晕、面黄白、形瘦、月经后期而色淡；脾不统血则月经量多；脾病及肾，则腰酸；舌淡、苔白、脉沉滑无力均为虚象。

故治以归脾汤加减，方中去远志，免伤胃之弊；加茯神、柏子仁宁心安神；加墨旱莲、续断补肾摄血。

诸药合用，切中病机，故效果显著。

不仅睡眠正常，月经不调也得以恢复。

1年后随访，睡眠、月经均正常。

2 滋阴养心，安神定悸
案例2：患者，男，56岁，2008年5月20日初诊。

失眠多梦5年余，靠服用艾司唑仑片维持，近3个月因情志因素失眠逐渐加重，入睡难，甚则彻夜不眠，服用思诺思（酒石酸唑吡坦）后仅能睡眠1～2 h，伴心悸，心烦，气短胸闷，头晕倦怠，目干，口干，手足心热，大便干、一二日一行，舌稍红，苔少，脉细数时促。

心电图示：频发房性早搏。

辨证：心阴虚，心神不安。

治以滋阴养心安神。

用天王补心丹化裁：柏子仁15 g，酸枣仁15 g，天冬15 g，麦冬15 g，生地黄10 g，当归20 g，党参10 g，苦参10 g，丹参10 g，白茅根30 g，桔梗10 g，五味子10 g，茯苓15 g，龙骨（先煎）30 g，甘草10 g。

10剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

2008年6月2日二诊：服药后，睡眠逐渐好转，能睡3～4 h，心情平稳，大便通畅、每日1次，舌淡红，苔白干，脉细偶促。

嘱停服西药，上方去丹参、桔梗，加首乌藤30 g、牡蛎（先煎）30 g，继服14剂。

2008年6月16日三诊：睡眠达5～6 h，但多梦，自觉早搏未作，余症均减，舌淡红，苔白，脉滑。

守方继服2月余，睡眠正常，查心电图正常。

随访2年未复发。

按：阴虚火旺型失眠症以失眠、入睡困难伴阴虚症状为主，临床可用黄连阿胶汤、朱砂安神丸、天王补心丹加减治疗。

本案以心阴虚、心火旺临床表现明显，故用天王补心丹加减滋心阴、降心火。

方中用苦参易沙参，以防滋腻太过，且苦寒入心；加白茅根清心通脉，与苦参配伍调节心律；加生龙骨重镇安神。

首诊服药后睡眠好转，但醒后难以再睡，每晚睡眠时间达3～4 h；心悸、气短等减轻，早搏减少，故减丹参、桔梗，加首乌藤、牡蛎安神宁志，服药后诸症明显好转。

后守方调理治疗2月余，不仅睡眠恢复正常，早搏亦消失。

3 疏肝解郁，养血安神
案例3：患者，女，34岁，2008年4月7日初诊。

睡眠不实8年余，睡后易醒，醒后难以再睡，多梦，心悸胆怯，心烦易怒，喜悲伤欲哭，生气后头胀痛、目赤，咽痛，手心黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦。

辨证：肝郁血虚，心神不宁。

治以疏肝解郁、养血安神。

方用酸枣仁汤加味：酸枣仁20 g，川芎15 g，茯苓15 g，知母15 g，炒麦芽30 g，百合20 g，生地黄10 g，香附15 g，栀子15 g，神曲15 g，首乌藤30 g，柏子仁20 g，党参15 g，甘草10g。

水煎服，每日1剂，分3次服。

2008年4月21日二诊：服药1周后，睡眠逐渐好转，其他症状减轻，舌淡红、苔薄黄，脉弦滑。

守方加减调治3月余，睡眠正常，每晚能睡7 h左右，心情舒畅，诸症消失。

按：《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。

今肝有邪，魂不得归，是则魂扬而离体也。

”表明难以入睡、多梦易醒、醒后难以
入睡的失眠多缘于血虚肝郁。

血虚肝旺、魂不守舍是其病机根本。

本案患者睡眠不实、易醒、心悸胆怯，提示心肝血虚，神魂失养；悲伤欲哭、心烦易怒、生气后头胀痛、目赤、咽痛等，乃肝郁化热，肝火上炎所致。

辨证当为心肝血虚，肝郁化火，扰动心神。

方用酸枣仁汤养血安神、滋阴降火、收敛魂魄；川芎、香附、栀子、神曲又有越鞠丸之义，疏肝解郁、泻火安神；百合、生地黄养心润肺除烦；首乌藤安神。

调治3月余，睡眠恢复正常。

4 和解少阳，解郁安神
案例4：患者，女，49岁，2008年3月5日初诊。

不易入睡、睡眠不实1年余，近1个月加重。

夜寐3～4 h，甚则彻夜不寐，多梦，易惊醒，口苦，心烦易怒，情志抑郁，善太息，现睡前服罗拉（劳拉西泮片）0.5 mg×2片，效果不佳。

舌黯红，苔薄白，脉弦。

证属少阳经气不利，胆郁心神不宁。

治宜和解少阳、解郁安神。

方用小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，清半夏15 g，党参15 g，茯苓15 g，茯神15 g，郁金15 g，炒麦芽30 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，甘草10 g。

水煎服，每日1剂，每日3次。

嘱停服罗拉。

3月12日复诊：服药7剂后，夜卧20 min内即可入睡，能睡6～7 h，未有夜间惊醒，时心烦，舌淡红，苔白，脉弦。

守方加减继服30剂后，睡眠正常，诸症消失，随访半年未复发。

按：抑郁症患者有六成以上存在失眠，而失眠又是诱发抑郁焦虑情绪的重要因素之一。

因此，改善睡眠对抑郁症患者及有抑郁倾向者显得尤为重要。

该类患者失眠常以“入睡难，甚则彻夜难以入睡”为主，实证居多。

《素问·奇病论篇》载“数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”，恰合本案患者之失眠、口苦、易惊醒。

曹师辨为少阳经气不利，转枢失职，郁热内扰心神所致。

故选用小柴胡汤加减，以小柴胡汤和解少阳、疏利气机，茯苓、茯神健脾养心安神，郁金、炒麦芽行气解郁、疏肝和胃，龙骨、牡蛎重镇安神，甘草调和诸药。

全方能使气机调畅，阴阳和调，睡眠自安，诸症消失。

5 活血化瘀，养心安神
案例5：患者，女，61岁，2013年1月6日初诊。

入睡难，甚则彻夜不寐2年余。

自述服用柏子养心丸等中成药未见明显改善。

现入睡难，每晚睡眠不足3 h，时心悸、气短，头痛、巅顶麻木，痛甚恶心，胸憋闷，甚则夜间憋醒，面色晦黯，腰背痛，手足心热，舌黯红、有瘀点，苔白黄稍厚，脉弱。

超声示：甲状腺结节、肿大。

证属心血瘀阻，心神失养，治以活血化瘀、养心安神。

方用血府逐瘀汤加减：生地黄12 g，当归15 g，桃仁15 g，红花10 g，枳壳15 g，川芎20 g，柴胡15 g，赤芍15 g，桔梗10 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，夏枯草30 g，首乌藤30 g，龙骨（先煎）30 g，甘草10 g。

每日1剂，水煎服。

患者自述服药2剂即可睡眠5 h，7剂后睡眠已正常。

遂守方继服7剂以固疗效。

按：血瘀证失眠患者临床并非少见，血府逐瘀汤为曹师常用治疗失眠的方剂，《医林改错》载：“夜不能睡，用安神养血药治之不效，此方若神。

”本案证属气滞血瘀。

心主行血，肝调气机，气血调和，则血可以养心。

若气机不畅，则见胸憋闷、气短；气滞则血瘀，瘀血阻于心脉，心神失养，则见少寐；血不养心，则
心悸；瘀血内阻，则手足心热；瘀血不祛，新血不生，清窍失养，则头痛、巅顶麻木；面色、舌脉皆为瘀血内阻之象。

方中血府逐瘀汤含桃红四物汤活血化瘀而养血，防祛瘀伤正；四逆散疏理肝气，气行则血行；桔梗引药上行，牛膝引药下行，二者相伍则瘀血尽除；加夏枯草清肝火、止头痛，《本草通玄》载其能“补养厥阴血脉，又能疏通结气”，《重庆堂随笔》亦云“散结之中，兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之即寐”。

可见，曹师药不轻投，平中见奇，诸药配伍周详，恰对病机，疗效显著。

6 清热化痰，理气安神
案例6：患者，女，50岁，2010年4月12日初诊。

患者自诉3月前因服用肉蔻五味丸后出现入睡困难、夜寐4 h，口苦恶心、黏腻异味，胸闷、胸中不适，舌黯红、尖赤，苔黄稍腻，脉弦滑。

证属痰热内扰、心神不宁，治以清热化痰、理气安神。

方用黄连温胆汤加减：胆南星10 g，竹茹15 g，枳实15 g，黄连10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，远志10 g，首乌藤30 g，柏子仁20 g，甘草10 g，生姜3片。

14剂，每日1剂，水煎服。

2010年4月26日复诊：入睡难明显好转，睡眠时间6～7 h，胸闷、恶心、口苦、口中异味等均减轻，偶心情烦躁，舌黯红，苔黄，脉滑稍数。

药已见效，前方加郁金15 g、炒麦芽30 g，继服14剂而愈。

按：本案患者素体痰湿壅盛，湿郁气机易热化，加之服用性偏温热的中成药，诱发痰热进一步加重。

《景岳全书》引徐东皋语：“痰火内扰，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。

”因此，痰热互结上扰于心，触动心神，则入睡难、睡眠时间短暂；痰阻气机，气机不利，则胸闷、胸中不适；湿热内扰中焦，则口苦恶心，且有黏腻异味；舌脉均属痰热内阻之象。

方选黄连温胆汤加减，取其清热燥湿、理气化痰、和胃利胆之功；胆南星清热化痰，又有涤痰汤之意；远志安神又能祛痰；首乌藤配酸枣仁滋心阴、宁心神；甘草调和诸药。

本病因痰而起，又因外界诱因造成痰热互结、气滞痰阻，进而上扰心神而发病。

该方清热又化痰，理气又安神，湿热得除则心神自宁，二诊随症加减调理即愈。