视神经损伤

视神经损伤

一、概念

临床上视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。

二、诊断

外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿；电生理闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的唯一体征。检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。眼底早期可正常。对神志不清者，患眼瞳孔扩大，直接对光反应消失或迟钝、间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象，但要与脑疝、动眼神经损伤等相鉴别；对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。

三、治疗

本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。首选药物治疗，大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。如果CT或X线片有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿等，则应尽早行视神经管减压开放术。因颅脑外伤后均以抢救颅脑外伤和生命为主，视神经损伤可不被发现或忽视，甚至未曾考虑到这方面的问题，等到病情稳定这才发现有视力障碍，这时眼科会诊已过了数日、数十日或更长时间，延误了可能有效的治疗时机。有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）；亦有文献报道，外伤后4天和60天神经功能下降程度相差无几。因此推荐在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血管、营养神经的药物治疗，48 h内视力仍无恢复或进行性下降时，应立即手术，同时辅以高压氧治疗。

四、预后

1、伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而

伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。

2、伤后至开始治疗的时间：伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者。

3、视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍

呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复。

1.1 眼电生理检查眼电生理检查包括视网膜电图（ERG）和视觉诱发电位（VEP）等检查方法。ERG 是一种判断视网膜功能的客观检查方法；VEP能反映视网膜黄斑中心视功能状态，对视神经损伤有客观评价价值。视网膜损伤多表现为F-ERG改变，其中以b波降低最敏感：VEP的表现是波幅下降。视神经的传导异常表现为VEP波幅的下降和潜伏期的延长，而且视力越低越明显，即使视力0.6～0.8或经治疗视力恢复正常仍存在VEP异常，即视神经通路损伤的恢复较眼底损伤的恢复所需时间长。视神经损伤者VEP P100波幅值异常率略高于潜时值，P-VEP对于轻度视神经损伤就有较高敏感性，严重病例P-VEP可熄灭。ERG改变以a、b波幅值下降为主，且a波异常率高于b波。VEP改变与视神经的损害程度是相一致的，外伤后如果ERG检查正常，VEP异常则高度提示视神经功能受损。也有学者认为轻挫伤眼（视力≥0.1）P100波峰潜时与正常值比较无明显差异，而波幅显著下降，考虑可能原因为轻度眼挫伤时对视网膜影响较大，使视网膜功能良好的节细胞数量减少，传入视皮质的形觉信息相应减少；而轻度眼挫伤时视路损伤可能性较小，使神经传导速度无显著变化。眼挫伤后视力越差，P100波幅下降越大；而视力下降相对较小者，P100波幅下降较小。严重挫伤眼（视力<0.1）P100波峰潜时和波幅与对侧健眼比较峰，潜时明显延长、波幅明显降低，考虑可能与造成视网膜功能良好的节细胞数量减少，且合并眼眶和颅脑损伤导致的视神经鞘膜及视路异常有关。

骨折的间接征象和视神经损伤的本身征象。对同一病人来说，常常是多种征象并存，但直接征象是少见的。因CT可较好地显示眶壁骨及眶内视神经形态，故对间接视神经损伤的诊断及选择治疗方案具有重要的价值。

MRI扫描对软组织病变的分辨力比CT强，可多平面成像，弥补了CT不能直接多平面成像的缺点：成像参数多，除了人体的质子密度、组织弛豫时间（T1和T2）外，并能通过选用不同的脉冲序列使不同的组织间形成对比；无骨骼伪影干扰。MRI不能很好地显示细小的视神经管骨折，但对管内段及颅内段视神经的观察较CT清楚，还可显示CT无法清楚显示的视神经鞘膜下腔出血及所致的视神经继发受损、萎缩等。

1.3 眼底血管造影检查眼底荧光血管造影（fundus fluorescence angiography,FFA)和吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA)检查可以显示组织受损害的层次、范围和程度，因此较根据视乳头颜色来判断视神经损害情况更为准确。

视神经间接损伤患者FFA检查有3类表现：多发的片状背景荧光充盈迟缓、视乳头弱荧光以及正常眼底荧光图像。有学者对不同程度的眼球挫伤致视神经损伤的患者行FFA和ICGA同步检查，在部分有异常荧光表现。FFA主要表现为在造影早期视盘呈象限性或全视盘性的荧光充盈不良，后期荧光素渗漏或始终不能充盈。ICGA主要表现为在FFA显示的视盘象限性弱荧光区的相邻区域脉络膜充盈时间明显延迟；FFA显示的全视盘性的弱荧光，盘周的脉络膜充盈时间明显延长，在局限性脉络膜灌注不良对应区均出现了视网膜色素上皮的损害，而盘周脉络膜灌注不良的区域，有小部分病例相应区视网膜并未出现视网膜色素上皮（RPE）的损害。有视盘缺血的位置正是“分水区”的位置，占63.5%，表明眼球挫伤不仅可使视神经损伤，且其周围的视网膜、脉络膜均可受到损害。