非霍奇金淋巴瘤病例讨论
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
间断高热、纳差、垂体功能减低
1
一般情况
陈某某，男，72岁，退休职工，于 2015.07.16以“间断发热、纳差、精
神抑郁半年，再发高热1天”为主诉入
住我院呼吸科。
2
现病史
半年前患者受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.3℃，咳嗽、咳少
பைடு நூலகம்
量白粘痰，头晕、乏力、纳差明显，无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕
吐、盗汗等，在当地医院按照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后， 体温降至正常。后无明显原因反复高热，发热无明显规律性，最高体
5
入院时实验室结果（2015.7.17）
• 血常规正常：WBC 7.49×10*9/l，N% 66.4%，RBC 4.85×10*12/l，HGB 142g/l，PLT 140×10*9 /L； • 血沉：39mm/H（0-15mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.16.0mg/L）； • 肌酶谱：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羟丁酸脱氢酶 ：711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶： 25.30U/L（0-18U/L）。 • NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清肿瘤相关物质： 120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml ）。两天后复查肿瘤相关指标：NSE：23.85ng/ml，CEA： 1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。 • 电解质、血糖、肝功能、肾功能、脂类、凝血功能、尿常 规基本正常。
6
入院心电图（7.16）
• 窦性心律，未见明显异常。
7
双肺CT（7.16）
• 双肺CT提示两肺下叶小结节。
8
彩超（7.16）
•结果提示： 1、甲状腺形态正常，实质回 声无异常，双侧颈部未探及明显肿 大淋巴结回声； 2、肝内钙化灶； 3、胆囊壁稍增厚。
9
骨穿检查（2015.7.20）
•特征描述： 骨髓有核细胞增生活跃； 粒系增生； 红系增生，形态大致正常； 淋巴细胞占14.0%，形态大 致正常； 巨核细胞不少，血小板散 在及成堆可见； 未见特殊细胞及血液寄生 虫。
12
激素水平（7.23）
• 甲状腺功能：T3：<1.00pg/ml（1.71-3.71pg/ml），T4： 0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml（ 0.35-4.94uIU/ml）； • 促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黄体生成 素：0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂体泌乳素： 17.16ng/ml（3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（ 11.00-44.00），睾酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）； • 皮质醇0点：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮质醇8AM： 5.55ug/dl（6.00-16.00），促肾上腺皮质激素8AM： 23.05pg/ml（7.90-32.10），
13
• 化验结果回示：患者体内激素水平普遍明显减低 ，遂行头MRI了解垂体情况
14
头MRI（7.25）
• 垂体形态不规则，右份增厚，垂体柄向左偏移，右侧海绵窦内亦可见 小片状等T1等T2信号，局部与垂体分界不清。
15
• 患者于呼吸科期间给予抗生素、激素应用后效果欠佳，后以“ 脑垂体病变性质待查 肺部感染 ”转入我院内分泌科。 • 转科后再次查体发现：左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄 豆大小淋巴结，质稍硬，活动度可，轻度压痛，余全身浅表淋巴结 未触及肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动一致，语颤可，双肺 叩诊呈清音,，未闻及干湿性啰音。
体重无明显改变，体力明显下降。
3
既往史及其他
• 既往史：既往体健；无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等其 它慢性疾病史，无“肝炎、结核”等其它传染病病史及密切接触史， 无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种 随当地进行。系统回顾无异常。 个人史：生长于原籍，职工，无长期外地居住史及疫区居留史，无 有害物质接触史，无冶游史，无烟酒等其它不良嗜好。
意见：感染血象。
10
•
此时患者仍高热、咳黄痰，双肺可闻及湿性啰音，虽血常规正 常，但血沉、CRP均升高明显，骨穿提示感染髓象，继续按照“ 肺部感染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制，但仍间断 高热，无明显规律性，最高体温39.0℃。随后进一步查找发热原 因。
11
上腹部MRI（7.23）
• 左侧肾上腺区结节，形态欠规则，长泾约22mm，性质待定，脾厚。
•
•
•
婚育史：24岁结婚，妻子患“高血压”；夫妻关系和睦。育1子3女。
家族史：父母已故，死因不详；兄妹4人，1哥2姐均体健，1子3女 体健。家族中无血液病、精神病病史，无传染性、遗传性疾病家族史。
4
入院时查体
T 36.9℃ P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差， 自主体位，步入病房， 查体合作；全身皮 肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。 全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各系统 查体均未见明显异常。
16
• 转入内分泌科前3天内未进行降温处理，便于观察体温 变化规律。体温波动于37.4℃-38.7℃之间，可自行退 热，无明显规律。 • 组织多学科会诊。
17
多学科会诊
• 血液科：本病需与多发性骨髓瘤鉴别，建议行尿本周实验 、单株免疫性球蛋白血症的检查（蛋白电泳、固定免疫电 泳及血清免疫球蛋白定量测定）、血钙磷测定等。 • 内分泌科：患者甲功三项急内分泌六项均低，皮质醇分泌 功能减退，垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待 定，需与嗜铬细胞瘤相鉴别。 • 肾病科：需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身 免疫疾病。 • 泌尿外科：左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相 鉴别，建议行肾上腺CT平扫+增强。 • 神经内科：神经系统体格检查无异常，暂不考虑脑部结核 及脑部病毒感染。
温均可超出39.0℃，辗转于当地多家医院住院治疗，多次更换抗生素
应用，出院后体温仍会反弹，近半年以来，精神抑郁、容易疲劳、反 应较慢、纳差，有时嗜睡。1天前再次于受凉后出现高热、畏寒，最
高体温39.1℃，咳嗽、咳白痰，体温可自行将至正常，仍会反弹。门
诊查体后以“肺部感染”收住我院呼吸科。 发病来，神志清，精神差，纳差、睡眠可，小便正常，有时便秘，
1
一般情况
陈某某，男，72岁，退休职工，于 2015.07.16以“间断发热、纳差、精
神抑郁半年，再发高热1天”为主诉入
住我院呼吸科。
2
现病史
半年前患者受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.3℃，咳嗽、咳少
பைடு நூலகம்
量白粘痰，头晕、乏力、纳差明显，无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕
吐、盗汗等，在当地医院按照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后， 体温降至正常。后无明显原因反复高热，发热无明显规律性，最高体
5
入院时实验室结果（2015.7.17）
• 血常规正常：WBC 7.49×10*9/l，N% 66.4%，RBC 4.85×10*12/l，HGB 142g/l，PLT 140×10*9 /L； • 血沉：39mm/H（0-15mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.16.0mg/L）； • 肌酶谱：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羟丁酸脱氢酶 ：711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶： 25.30U/L（0-18U/L）。 • NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清肿瘤相关物质： 120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml ）。两天后复查肿瘤相关指标：NSE：23.85ng/ml，CEA： 1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。 • 电解质、血糖、肝功能、肾功能、脂类、凝血功能、尿常 规基本正常。
6
入院心电图（7.16）
• 窦性心律，未见明显异常。
7
双肺CT（7.16）
• 双肺CT提示两肺下叶小结节。
8
彩超（7.16）
•结果提示： 1、甲状腺形态正常，实质回 声无异常，双侧颈部未探及明显肿 大淋巴结回声； 2、肝内钙化灶； 3、胆囊壁稍增厚。
9
骨穿检查（2015.7.20）
•特征描述： 骨髓有核细胞增生活跃； 粒系增生； 红系增生，形态大致正常； 淋巴细胞占14.0%，形态大 致正常； 巨核细胞不少，血小板散 在及成堆可见； 未见特殊细胞及血液寄生 虫。
12
激素水平（7.23）
• 甲状腺功能：T3：<1.00pg/ml（1.71-3.71pg/ml），T4： 0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml（ 0.35-4.94uIU/ml）； • 促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黄体生成 素：0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂体泌乳素： 17.16ng/ml（3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（ 11.00-44.00），睾酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）； • 皮质醇0点：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮质醇8AM： 5.55ug/dl（6.00-16.00），促肾上腺皮质激素8AM： 23.05pg/ml（7.90-32.10），
13
• 化验结果回示：患者体内激素水平普遍明显减低 ，遂行头MRI了解垂体情况
14
头MRI（7.25）
• 垂体形态不规则，右份增厚，垂体柄向左偏移，右侧海绵窦内亦可见 小片状等T1等T2信号，局部与垂体分界不清。
15
• 患者于呼吸科期间给予抗生素、激素应用后效果欠佳，后以“ 脑垂体病变性质待查 肺部感染 ”转入我院内分泌科。 • 转科后再次查体发现：左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄 豆大小淋巴结，质稍硬，活动度可，轻度压痛，余全身浅表淋巴结 未触及肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动一致，语颤可，双肺 叩诊呈清音,，未闻及干湿性啰音。
体重无明显改变，体力明显下降。
3
既往史及其他
• 既往史：既往体健；无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等其 它慢性疾病史，无“肝炎、结核”等其它传染病病史及密切接触史， 无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种 随当地进行。系统回顾无异常。 个人史：生长于原籍，职工，无长期外地居住史及疫区居留史，无 有害物质接触史，无冶游史，无烟酒等其它不良嗜好。
意见：感染血象。
10
•
此时患者仍高热、咳黄痰，双肺可闻及湿性啰音，虽血常规正 常，但血沉、CRP均升高明显，骨穿提示感染髓象，继续按照“ 肺部感染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制，但仍间断 高热，无明显规律性，最高体温39.0℃。随后进一步查找发热原 因。
11
上腹部MRI（7.23）
• 左侧肾上腺区结节，形态欠规则，长泾约22mm，性质待定，脾厚。
•
•
•
婚育史：24岁结婚，妻子患“高血压”；夫妻关系和睦。育1子3女。
家族史：父母已故，死因不详；兄妹4人，1哥2姐均体健，1子3女 体健。家族中无血液病、精神病病史，无传染性、遗传性疾病家族史。
4
入院时查体
T 36.9℃ P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差， 自主体位，步入病房， 查体合作；全身皮 肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。 全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各系统 查体均未见明显异常。
16
• 转入内分泌科前3天内未进行降温处理，便于观察体温 变化规律。体温波动于37.4℃-38.7℃之间，可自行退 热，无明显规律。 • 组织多学科会诊。
17
多学科会诊
• 血液科：本病需与多发性骨髓瘤鉴别，建议行尿本周实验 、单株免疫性球蛋白血症的检查（蛋白电泳、固定免疫电 泳及血清免疫球蛋白定量测定）、血钙磷测定等。 • 内分泌科：患者甲功三项急内分泌六项均低，皮质醇分泌 功能减退，垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待 定，需与嗜铬细胞瘤相鉴别。 • 肾病科：需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身 免疫疾病。 • 泌尿外科：左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相 鉴别，建议行肾上腺CT平扫+增强。 • 神经内科：神经系统体格检查无异常，暂不考虑脑部结核 及脑部病毒感染。
温均可超出39.0℃，辗转于当地多家医院住院治疗，多次更换抗生素
应用，出院后体温仍会反弹，近半年以来，精神抑郁、容易疲劳、反 应较慢、纳差，有时嗜睡。1天前再次于受凉后出现高热、畏寒，最
高体温39.1℃，咳嗽、咳白痰，体温可自行将至正常，仍会反弹。门
诊查体后以“肺部感染”收住我院呼吸科。 发病来，神志清，精神差，纳差、睡眠可，小便正常，有时便秘，